Приложение 4. Заявление об исправлении допущенных опечаток и ошибок в решение о переводе жилого помещения в нежилое помещение и нежилого в жилое помещение

Приложение 4
к Административному регламенту по предоставлению
администрацией Усть-Джегутинского муниципального
района муниципальной услуги

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

 об исправлении допущенных опечаток и ошибок в решение о переводе жилого

     помещения в нежилое помещение и нежилого в жилое помещение

                                                 "__" ___________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

              (наименование органа местного самоуправления)

     Прошу  исправить  допущенную  опечатку/  ошибку в решение о переводе

жилого помещения в нежилое помещение и нежилого в жилое помещение

+-------+----------------------------------------+----------------------+

| 1.1.  |Сведения о физическом лице, в случае    |                      |

|       |если собственником является физическое  |                      |

|       |лицо:                                   |                      |

+-------+----------------------------------------+----------------------+

|1.1.1. |Фамилия, имя, отчество (при наличии)    |                      |

+-------+----------------------------------------+----------------------+

|1.1.2. |Реквизиты документа, удостоверяющего    |                      |

|       |личность (не указываются в случае, если |                      |

|       |застройщик является индивидуальным      |                      |

|       |предпринимателем)                       |                      |

+-------+----------------------------------------+----------------------+

        2. Сведения о выданном решении, содержащем опечатку/ошибку

+-----+-------------------------------+-----------------+---------------+

|  N  |    Орган, выдавший решение    | Номер документа |Дата документа |

+-----+-------------------------------+-----------------+---------------+

|     |                               |                 |               |

+-----+-------------------------------+-----------------+---------------+

          3. Обоснование для внесения исправлений в уведомление

+-----+---------------+------------------+------------------------------+

|  N  |    Данные     |Данные (сведения),|   Обоснование с указанием    |

|     |  (сведения),  |которые необходимо|  реквизита (-ов) документа   |

|     |  указанные в  |    указать в     |   (-ов), документации, на    |

|     |  уведомлении  |   уведомлении    |основании которых принималось |

|     |               |                  | решение о выдаче уведомления |

+-----+---------------+------------------+------------------------------+

|     |               |                  |                              |

+-----+---------------+------------------+------------------------------+

Приложение: _____________________________________________________________

+---------------------------------------------------------+-------------+

|Номер телефона и адрес электронной почты для связи: в    |             |

|форме электронного документа в Личный кабинет в          |             |

|федеральной государственной информационной системе       |             |

|"Единый портал государственных и муниципальных услуг     |             |

|(функций)" /на региональном портале государственных и    |             |

|муниципальных услуг                                      |             |

+---------------------------------------------------------+-------------+

|выдать на бумажном носителе при личном обращении в       |             |

|уполномоченный орган государственной власти, орган       |             |

|местного самоуправления либо в многофункциональный центр |             |

|предоставления государственных и муниципальных услуг,    |             |

|расположенном по адресу:                                 |             |

+---------------------------------------------------------+-------------+

|направить на бумажном носителе на почтовый адрес:        |             |

+---------------------------------------------------------+-------------+

|Указывается один из перечисленных способов               |             |

+---------------------------------------------------------+-------------+

Настоящим заявлением, я ____________________________________ даю согласие

на обработку персональных данных.

                                 ____________ ___________________________

                                   (подпись)    (фамилия, имя, отчество)