Приложение N 2. Рекомендации по медицинскому отбору работающих граждан после острого инфаркта миокарда, операций на сердце и магистральных сосудах, острого нарушения мозгового кровообращения, операций ортопедических, травматологических при дефектах и пороках развития позвоночника, пластике суставов, эндопротезировании и реэндопротезировании, реплантации конечностей, с сахарным диабетом, с нестабильной стенокардией, беременных женщин групп риска, направляемых на III этап медицинской реабилитации в санатории, государственные медицинские организации

Приложение N 2
к приказу Минздрава РТ
от 26 декабря 2020 г. N 2374

I. Рекомендации по медицинскому отбору больных из числа работающих граждан после острого инфаркта миокарда, направляемых на III этап медицинской реабилитации в санатории

1. Медицинский отбор больных, из числа работающих граждан (далее - работающих граждан), после острого инфаркта миокарда, направляемых на III этап медицинской реабилитации в санатории, осуществляется врачебной комиссией направляющей медицинской организации (далее - врачебная комиссия).

2. Решение врачебной комиссии о направлении работающих граждан на медицинскую реабилитацию в санатории вносится в медицинскую карту стационарного больного, фиксируется в Журнале учета клинико-экспертной работы медицинской организации (форма N 035/у-02).

3. Направлению на III этап медицинской реабилитации в санатории подлежат работающие граждане после острого инфаркта миокарда, не имеющие медицинских противопоказаний, способные к самообслуживанию, достигшие уровня физической активности, позволяющего совершать дозированную ходьбу до 1500 м в 2-3 приема, подниматься по лестнице на 1-2 марша без существенных неприятных ощущений.

При направлении в санаторий состояние больного должно быть удовлетворительным, со стабильными показателями ЭКГ или наличии динамики, отражающей формирование постинфарктного рубца.

4. Показания для направления работающих граждан на III этап медицинской реабилитации в санатории;

- неосложненный мелкоочаговым инфаркт миокарда, протекающем без выраженной коронарной недостаточности;

- неосложненный нижний инфаркт;

- неосложненный передний инфаркт миокарда;

- первичный или повторный крупноочаговый (в т.ч. трансмуральный) и мелкоочаговый инфаркт миокарда при любых осложнениях в остром периоде.

5. Допускается наличие следующих осложнений и сопутствующих заболеваний к моменту направления больного в санаторий:

- недостаточность кровообращения не выше II А стадии;

- нормо- или тахиаритмическая форма постоянной мерцательной аритмии;

- единичная или частая, но не политопная и не групповая экстрасистолия;

- атрио-вентрикулярная блокада не выше I стадии;

- аневризма сердца без признаков недостаточности кровообращения или при ее наличии не выше I стадии;

- артериальная гипертония I и II степени;

- сахарный диабет компенсированный или субкомпенсированный.

6. Противопоказаниями для направления работающих граждан на III этап медицинской реабилитации в санаторий являются:

1) недостаточность кровообращения выше II А стадии;

2) стенокардия III - IV функциональных классов (далее - ФК);

3) тяжелые нарушения сердечного ритма и проводимости (пароксизмы мерцания и трепетания предсердий, возникающие дважды и чаще в месяц, пароксизмальная тахикардия с частотой приступов более 2 раз в месяц, политопная и групповая экстрасистолия, атрио-вентрикулярная блокада II - III степени, полная блокада сердца);

4) незаконченное рецидивирующее течение инфаркта миокарда;

5) артериальная гипертония с нарушением азотовыделительной функции почек; симптоматическая гипертония с нарушением азотовыделительной функции почек; кризовое течение гипертонической болезни;

6) хроническая аневризма сердца с явлениями недостаточности кровообращения выше I стадии;

7) аневризма аорты с недостаточностью кровообращения выше I стадии;

8) рецидивирующие тромбоэмболические осложнения;

9) нарушение мозгового кровообращения в острой или подострой стадии;

10) сахарный диабет декомпенсированный и тяжелого течения;

11) общие противопоказания, исключающие направление больных в санатории (острые инфекционные и венерические заболевания, психические заболевания, болезни крови в острой стадии, злокачественные новообразования, острая почечная или печеночная недостаточность, сопутствующие заболевания в стадии обострения или декомпенсации, или требующие хирургической помощи).

II. Рекомендации по медицинскому отбору больных из числа работающих граждан после операций на сердце и магистральных сосудах, направляемых на III этап медицинской реабилитации в санатории

1. Медицинский отбор больных из числа работающих граждан (далее - работающих граждан) после операций на сердце и магистральных сосудах, направляемых на III этап медицинской реабилитации в санатории, осуществляется врачебной комиссией направляющей медицинской организации (далее - врачебная комиссия).

2. Решение врачебной комиссии о направлении работающих граждан на медицинскую реабилитацию в санатории вносится в медицинскую карту стационарного больного, фиксируется в Журнале учета клинико-экспертной работы медицинской организации (форма N 035/у-02).

3. Направлению на III этап медицинской реабилитации в санаториях подлежат работающие граждане после операций на сердце и магистральных сосудах в удовлетворительном состоянии, при отсутствии послеоперационных осложнений, способные к самообслуживанию, при физической активности, позволяющей совершать дозированную ходьбу не менее 1500 м в 3 приема при темпе 60-70 шагов в минуту и подъем по лестнице на один этаж.

Уровень физической активности больного устанавливается в хирургическом стационаре медицинской организации по разработанным критериям, и должен соответствовать I, II, III ФК.

4. Перечень операций, после которых показано направление больных на III этап медицинской реабилитации в санатории:

- аортокоронарное, маммарнокоронарное шунтирование;

- аневризмэктомия;

- ангиопластика;

- протезирование клапанов сердца;

- протезирование восходящего и нисходящего отделов аорты;

- хирургическое лечение кардиомиопатий;

- хирургическое лечение нарушений ритма сердца;

- операции на магистральных артериях, при нарушении мозгового кровообращения;

- пластические операции при венозной патологии.

5. Допускается направление в санаторий работающих граждан с:

- недостаточностью кровообращения не выше IIA стадии;

- нормо- или тахиаритмической формой постоянной мерцательной аритмии;

- единичной экстрасистолией;

- атрио-вентрикулярной блокадой не выше I степени;

- артериальной гипертензией не выше II степени;

- сахарным диабетом II типа (инсулинонезависимым) в стадии компенсации.

6. Противопоказаниями для направления работающих граждан на III этап медицинской реабилитации в санатории являются:

1) состояние, приравниваемое к IV ФК (стенокардия покоя и малых физических нагрузок);

2) недостаточность кровообращения выше IIA стадии;

3) тяжелые нарушения сердечного ритма и проводимости (пароксизмы мерцания и трепетания предсердий, возникающие дважды и чаще в месяц, пароксизмальная тахикардия с частотой приступов более 2 раз в месяц, политопная или групповая экстрасистолия, атриовентикулярная блокада II - III степени, полная блокада сердца);

4) артериальная гипертония III степени, симптоматическая гипертония со злокачественным течением;

5) аневризма аорты;

6) рецидивирующие тромбоэмболические осложнения;

7) нарушение мозгового кровообращения в острой или подострой стадии;

8) сахарный диабет I типа, II типа в стадии субкомпенсации и декомпенсации;

9) тромбоз шунта, клинически проявляющийся острым инфарктом миокарда, сложными нарушениями ритма, острой сердечной недостаточностью;

10) острая сердечная недостаточность;

11) кровотечения желудочные, кишечные;

12) медиастинит, перикардит;

13) общие противопоказания, исключающие направление больных в санатории (инфекционные и венерические заболевания, психические заболевания, болезни крови в острой стадии, злокачественные новообразования, острая почечная или печеночная недостаточность, сопутствующие заболевания в стадии обострения или декомпенсации, или требующие хирургической помощи).

III. Рекомендации по медицинскому отбору больных из числа работающих граждан с нестабильной стенокардией, направляемых на III этап медицинской реабилитации в санатории

1. Медицинский отбор больных из числа работающих граждан (далее - работающих граждан), пролеченных в стационаре по поводу нестабильной стенокардии (впервые выявленной, прогрессирующей) (далее - нестабильная стенокардия) и направляемых на III этап медицинской реабилитации в санатории, осуществляется врачебной комиссией направляющей медицинской организации (далее - врачебная комиссия).

2. Решение врачебной комиссии о направлении работающих граждан на III этап медицинской реабилитации в санатории вносится в медицинскую карту стационарного больного, фиксируется в Журнале учета клинико-экспертной работы медицинской организации (форма N 035/у-02).

3. Направлению на III этап медицинской реабилитации в санатории, подлежат работающие граждане, пролеченные в стационаре по поводу нестабильной стенокардии, не имеющие медицинских противопоказаний, способные к самообслуживанию, достигшие уровня физической активности, позволяющей совершать дозированную ходьбу до 1500 м в 2-3 приема, подниматься по лестнице на 1-2 марша без существенных неприятных ощущений.

4. Показанием для направления работающих граждан на III этап медицинской реабилитации в санатории является нестабильная стенокардия с исходом в стенокардию напряжения не выше II ФК.

Допускается наличие следующих осложнений и сопутствующих заболеваний к моменту направления больного в санатории:

- недостаточность кровообращения не выше IIA стадии;

- постоянная пароксизмальная форма мерцательной аритмии;

- единичная или частая, но не политопная и не групповая, экстрасистолия;

- атриовентрикулярная блокада не выше I степени;

- аневризма сердца без признаков недостаточности кровообращения или при ее наличии не выше IIA стадии;

- артериальная гипертония не выше II степени;

- сахарный диабет II типа компенсированный или субкомпенсированный.

5. Противопоказаниями для направления работающих граждан на III этап медицинской реабилитации в санатории являются:

1) недостаточность кровообращения выше IIA стадии;

2) стенокардия напряжения выше II ФК;

3) тяжелые нарушения сердечного ритма и проводимости (пароксизмы мерцания и трепетания предсердий, протекающие с симптомами острой сердечной недостаточности, возникающие два раза в месяц и чаще, политопная и групповая желудочковая экстрасистолия, атриовентрикулярная блокада II-III степени);

4) злокачественная гипертония;

5) рецидивирующие тромбоэмболические осложнения;

6) нарушение мозгового кровообращения в острой или подострой стадии;

7) сахарный диабет тяжелого течения;

8) общие противопоказания, исключающие направление больных в санатории (острые инфекционные и венерические заболевания, психические заболевания, болезни крови в острой стадии, злокачественные новообразования, острая почечная и печеночная недостаточность, сопутствующие заболевания в стадии обострения или декомпенсации, или требующие хирургической помощи).

IV. Рекомендации по медицинскому отбору больных из числа работающих граждан после острого нарушения мозгового кровообращения, направляемых на III этап медицинской реабилитации в санатории, государственные медицинские организации

1. Медицинский отбор больных из числа работающих граждан (далее - работающих граждан) после острого нарушения мозгового кровообращения (далее - ОНМК), направляемых на III этап медицинской реабилитации в санатории, государственные медицинские организации, осуществляется врачебной комиссией направляющей медицинской организации (далее - врачебная комиссия).

2. Решение врачебной комиссии о направлении работающих граждан на III этап медицинской реабилитации в санатории, государственные медицинские организации вносится в медицинскую карту стационарного больного, фиксируется в Журнале учета клинико-экспертной работы медицинской организации (форма N 035/у-02).

3. Направлению в санатории, государственные медицинские организации на III этап медицинской реабилитации подлежат работающие граждане после ОНМК, характеризующиеся общим удовлетворительным состоянием, стабилизацией показателей центральной и церебральной гемодинамики, отсутствием нарушений сознания, общемозговых и менингеальных симптомов, сохраняющейся очаговой неврологической симптоматикой (двигательные, координаторные, речевые, чувствительные и другие нарушения), за исключением транзиторных ишемических атак и "малых" инсультов при условии самостоятельного передвижения и речевого контакта, при наличии реабилитационного потенциала и положительного прогноза восстановления трудоспособности.

4. Показаниями к направлению на медицинскую реабилитацию в санатории, государственные медицинские организации полежат следующие клинические формы первичных или повторных острых нарушений мозгового кровообращения:

1) транзиторная (преходящая) ишемическая атака;

2) острое нарушение мозгового кровообращения геморрагического характера (субарахноидальное или паренхиматозное кровоизлияние), подтвержденное компьютерной томографией или люмбальной пункцией;

3) острое нарушение мозгового кровообращения (декомпенсация кровообращения) при стенозах и окклюзии прецеребральных и церебральных артерий без инфаркта мозга, в том числе после реконструктивных операций на сосудах головного мозга;

4) острое нарушение мозгового кровообращения после операций по поводу инсульта и аневризм артерий головного мозга;

5) острое нарушение мозгового кровообращения вследствие вертеброгенного синдрома позвоночной артерии при дорсопатии шейного отдела позвоночника, в том числе после операций по этому поводу на позвоночнике;

6) острое нарушение кровообращения спинного мозга (миелопатия) вследствие вертеброгенных компрессий спинальной или радикулярных артерий, в том числе после операций по этому поводу на позвоночнике.

5. Допускается наличие следующих осложнений или сопутствующих заболеваний к моменту направления в санатории, государственные автономные учреждения здравоохранения:

- мягкая внутричерепная гипертензия без признаков отека мозга и поддающаяся медикаментозному лечению;

- редкие (1-2 раза в год) эпилептиформные приступы в анамнезе, в том числе при развитии ОНМК;

- удаленная или клипированная (полностью выключенная из кровотока) аневризма или мальформация сосудов головного мозга;

- недостаточность кровообращения не выше НА стадии;

- нормо- или тахиаритмические формы постоянной мерцательной аритмии;

- единичные или частые, но не групповые и не политопные, экстрасистолии;

- атриовентрикулярная блокада не выше I степени;

- аневризма сердца без признаков недостаточности кровообращения или при ее наличии не выше I стадии;

- артериальная гипертензия без признаков нарушения азотовыделительной функции почек;

- сахарный диабет компенсированный или субкомпенсированный;

- доброкачественная гиперплазия предстательной железы I стадии;

- бессимптомная миома, не требующая хирургического лечения (соответствующая по размеру не более чем 8-недельной беременности).

6. Противопоказаниями для направления работающих граждан на III этап медицинской реабилитации в санатории, государственные медицинские организации являются:

1) острое нарушение мозгового кровообращения при наличии выраженных двигательных, психических или речевых расстройств, препятствующих самостоятельному передвижению или речевому контакту, трофических и тазовых нарушений;

2) болезни нервной системы любой этиологии в остром периоде заболевания;

3) эпилепсия с частотой припадков чаще 2 раз в год;

4) хроническая ишемия мозга (дисциркуляторная энцефалопатия) с выраженным психоорганическим синдромом или деменцией;

5) выраженные ипохондрические, депрессивные или обссесивно-компульсивные нарушения;

6) не выключенная из кровотока, верифицированная ангиографией аневризма или мальформация сосудов головного мозга;

7) артериальная гипертензия с кризовым течением, выраженными колебаниями артериального давления, недостаточно корригируемыми медикаментозной терапией, или со стабильным течением с показателями на фоне гипотензивной терапии систолического давления выше 180 мм рт. ст.;

8) недостаточность кровообращения выше НА стадии;

9) хроническая коронарная недостаточность выше II степени с трансмуральным инфарктом или повторными инфарктами миокарда в анамнезе;

10) нарушения сердечного ритма и проводимости (пароксизмы мерцания и трепетания предсердий, пароксизмальная тахикардия, политопная и групповая экстрасистолия, атриовентрикулярная блокада II - III степени, полная блокада сердца);

11) аневризма сердца с явлениями недостаточности кровообращения выше I стадии;

12) аневризма аорты с недостаточностью кровообращения выше I стадии;

13) тромбоэмболия ветвей легочной артерии и тромбоэмболические нарушения других внутренних органов в анамнезе;

14) сахарный диабет тяжелого течения или в стадии декомпенсации;

15) общие противопоказания, исключающие направление больных на долечивание (реабилитацию) (острые инфекционные и венерические заболевания, психические заболевания, болезни крови в острой стадии, злокачественные новообразования, острая почечная и печеночная недостаточность, сопутствующие заболевания в стадии обострения или декомпенсации, или требующие хирургической помощи).

V. Рекомендации по медицинскому отбору беременных женщин групп риска из числа работающих граждан, направляемых на III этап медицинской реабилитации в санатории

1. Медицинский отбор беременных женщин групп риска из числа работающих граждан, направляемых на III этап медицинской реабилитации в санатории, осуществляется врачебной комиссией соответствующей медицинской организации (далее - врачебная комиссия).

2. Решение врачебной комиссии о направлении беременных женщин групп риска на III этап медицинской реабилитации в санатории вносится в медицинскую карту стационарного больного, фиксируется в Журнале учета клинико-экспертной работы медицинской организации (форма N 035/у-02).

3. На III этап медицинской реабилитации в санатории направляются пролеченные в стационаре беременные женщины групп риска, имеющие удовлетворительное состояние, способные самостоятельно, без сопровождения медицинского персонала, доехать до санатория.

4. Показаниями для направления беременных женщин групп риска на III этап медицинской реабилитации в санаторий являются:

- беременность в сроки 12-30 недель, включая период пребывания в санатории (многоплодная беременность до 26 недель гестации);

- сопутствующая миома матки без признаков нарушения питания миоматозных узлов;

- пороки развития матки при неосложненном течении беременности;

- наличие полноценного рубца на матке при сроке беременности до 23 недель, включая период пребывания в санатории;

- анемия (железодефицитная, пернициозная, гемолитическая вне стадии обострения) с гемоглобином не ниже 100 г/л, без сопутствующих заболеваний;

- заболевания внутренних органов в стадии стойкой ремиссии;

- нейроциркуляторная дистония;

- невынашивание беременности в анамнезе;

- бесплодие в анамнезе;

- наличие гипотрофии плода в анамнезе;

- беременность первородящих в возрасте 28 лет и старше;

- беременность юных первородящих в возрасте до 18 лет;

- дефицит массы тела;

- гормональные нарушения (гиперандрогения, гипотиреоз, сахарный диабет), исключая общие противопоказания для санаторно-курортного лечения.

5. Противопоказаниями для направления беременных женщин групп риска на III этап медицинской реабилитации в санаторий являются:

1) чрезмерная рвота;

2) преэклампсия, эклампсия (отеки, протеинурия, артериальная гипертензия);

3) кровотечения во время беременности;

4) угроза преждевременного прерывания беременности;

5) предлежание плаценты;

6) многоводие, маловодие;

7) признаки несостоятельности рубца на матке при кесаревом сечении в анамнезе;

8) индуцированная беременность с осложнениями;

9) пороки развития с осложненным течением беременности, новообразования женских половых органов;

10) экстрагенитальные заболевания в стадии обострения;

11) болезни крови (лимфолейкозы, лейкемия; пернициозная, гемолитическая анемия, железодефицитная анемия с показателем гемоглобина ниже 100 г/л; болезнь Верльгофа и другие геморрагические синдромы);

12) заболевания органов эндокринной системы в стадии декомпенсации;

13) обострение вирусных инфекций, передаваемых половым путем (герпес, цитомегалия, ВИЧ/СПИД, гепатиты);

14) общие противопоказания, исключающие направление больных в санатории (острые инфекционные и венерические заболевания (в том числе инфекционные заболевания глаз и кожи), психические заболевания, хронический алкоголизм, наркомания, токсикомания, болезни крови в острой стадии, злокачественные новообразования, острая почечная и печеночная недостаточность, сопутствующие заболевания в стадии обострения или декомпенсации, или требующие хирургической помощи).

VI. Рекомендации по медицинскому отбору больных из числа работающих граждан с сахарным диабетом, направляемых на III этап медицинской реабилитации в санатории

1. Медицинский отбор больных из числа работающих граждан (далее - работающих граждан) с сахарным диабетом, направляемых на III этап медицинской реабилитации в санатории, осуществляется врачебной комиссией соответствующей медицинской организации (далее - врачебная комиссия).

2. Решение врачебной комиссии о направлении работающих граждан на III этап медицинской реабилитации в санатории вносится в медицинскую карту стационарного больного, фиксируется в Журнале учета клинико-экспертной работы медицинской организации (форма N 035/у-02).

3. На III этап медицинской реабилитации в санатории непосредственно из стационара направляются работающие граждане сахарным диабетом 1 и 2 типа в состоянии компенсации и субкомпенсации углеводного обмена, способные самостоятельно, без сопровождения медицинского персонала, доехать до санатория.

4. Показаниями для направления работающих граждан на III этап медицинской реабилитации в санаторий являются:

1) состояния после перенесенной кетоацидотической комы или диабетического кетоацидоза (в том числе в дебюте сахарного диабета 1 типа);

2) состояние после гипогликемической комы (тяжелой гипогликемии);

3) состояние после эпизода декомпенсации углеводного обмена (в том числе вызванного интеркуррентными заболеваниями);

4) состояния после оперативных вмешательств по поводам, связанным с диабетом.

5. Допускается направление в санатории работающих граждан с:

- непролиферативной и препролиферативной стадиями диабетической ретинопатии;

- диабетической нефропатией на стадиях микроальбуминурии и протеинурии;

- диабетической нейропатией I, II степени (со сниженной, но не полностью утраченной чувствительностью), без остеоартропатии;

- артериальной гипертонией не выше II степени;

- ИБС: стенокардией напряжения I, II ФК;

- недостаточностью кровообращения не выше II А стадии.

6. Противопоказаниями для направления работающих граждан на III этап медицинской реабилитации в санатории являются:

1) декомпенсация углеводного обмена;

2) пролиферативная диабетическая ретинопатия;

3) диабетическая нефропатия на стадии хронической почечной недостаточности;

4) диабетическая нейропатия III степени (с выраженным снижением или утратой чувствительности), остеоартропатия, трофические язвы стоп, автономная нейропатия;

5) ИБС: стенокардия напряжения III ФК, нарушения ритма сердца;

6) артериальная гипертония III степени;

7) недостаточность кровообращения выше II А стадии;

8) послеоперационные осложнения (незажившая послеоперационная рана, лигатурные свищи), необходимость перевязок;

9) общие противопоказания, исключающие направление больных в санатории (острые инфекционные и венерические заболевания, психические заболевания, болезни крови в острой стадии, злокачественные новообразования, острая почечная и печеночная недостаточность, сопутствующие заболевания в стадии обострения или декомпенсации, или требующие хирургической помощи).

VII. Рекомендации по медицинскому отбору больных из числа работающих граждан после операций ортопедических, травматологических при дефектах и пороках развития позвоночника, пластике суставов, эндопротезировании и реэндопротезировании, реплантации конечностей, направляемых на III этап медицинской реабилитации в санатории, государственные медицинские организации

1. Медицинский отбор больных из числа работающих граждан (далее - работающих граждан) после операций ортопедических, травматологических при дефектах и пороках развития позвоночника, пластике суставов, эндопротезировании и реэндопротезировании, реплантации конечностей, направляемых на III этап медицинской реабилитации в санатории, государственные медицинские организации, осуществляется врачебной комиссией направляющей медицинской организации (далее - врачебная комиссия).

2. Решение врачебной комиссии о направлении работающих граждан на III этап медицинской реабилитации в санатории, государственные медицинские организации вносится в медицинскую карту стационарного больного, фиксируется в Журнале учета клинико-экспертной работы медицинской организации (форма N 035/у-02).

3. На III этап медицинской реабилитации в санатории, государственные медицинские организации направляются работающие граждане после операций ортопедических, травматологических при дефектах и пороках развития позвоночника, пластике суставов, эндопротезировании и реэндопротезировании, реплантации конечностей в удовлетворительном состоянии, при отсутствии послеоперационных осложнений, способные к самостоятельному передвижению, самообслуживанию, с уровнем физических, умственных и психических способностей, достаточных для пребывания в санатории без постоянного постороннего ухода.

4. К операциям, после которых показано направление работающих граждан на III этап медицинской реабилитации в санатории, государственные медицинские организации, относятся:

1) эндопротезирование, реэндопротезирование, пластика суставов;

2) наложение фиксирующих устройств при дефектах и пороках развития позвоночника;

3) реплантация конечностей.

5. Противопоказаниями для направления работающих граждан на III этап медицинской реабилитации в санатории, государственные медицинские организации являются:

1) послеоперационные осложнения: послеоперационная рана, заживающая вторичным натяжением, лигатурные свищи, нагноение послеоперационной раны, нестабильность отломков, фиксированных металлоконструкцией, выраженный болевой синдром;

2) осложнения со стороны сердечной, легочной, пищеварительной систем, развившиеся в раннем послеоперационном периоде и имеющиеся в наличии к моменту выписки из хирургического стационара;

3) общие противопоказания, исключающие направление больных на долечивание (реабилитацию) (острые инфекционные и венерические заболевания, психические заболевания, болезни крови в стадии обострения, злокачественные новообразования, острая почечная и печеночная недостаточность, сопутствующие заболевания в стадии обострения и декомпенсации, или требующие хирургической помощи).