Приложение N 4. Реестр больных, из числа работающих граждан, пролеченных на III этапе медицинской реабилитации

Приложение N 4
к приказу Минздрава РТ
от 26 декабря 2020 г. N 2374

                                  Реестр

      больных, из числа работающих граждан, пролеченных на III этапе

  медицинской реабилитации по профилю заболевания _______________________

                                              указать профиль заболевания

  в санаторно-курортной организации _____________________________________

                     указать наименование санаторно-курортной организации

             к акту выполненных услуг N _____от _____________

N п/п	Фамилия, имя отчество больного (полностью), получившего лечение на 3 этапе медицинской реабилитации	N путевки	Период заезда		Фактические затраты (в руб.)	Наименование медицинской организации, направившей больного на 3 этап медицинской реабилитации
			Дата заезда	Дата отъезда
1.
...
	итого сумма в руб.

 ____________ Подпись руководителя   ___________ Подпись руководителя

              санаторно-курортной               медицинской организации

              организации

    М.П.                               М.П.