Приложение N 4. Информированное добровольное согласие на проведение телемедицинской консультации

Приложение N 4
к приказу МЗ ПК
от 12.09.2023 N 18/пр/1443

               ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ

             на проведение телемедицинской консультации

1. Я, ___________________________________________________________________

                  (Ф.И.О. пациента/законного представителя)

________________________________________________________________________,

"___" ________________________ г. рождения, зарегистрированный по адресу:

________________________________________________________________________,

настоящим подтверждаю, что  в  соответствии со ст. 19 Федерального закона

от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об   основах охраны здоровья граждан в Российской

Федерации" согласно моей воле  в доступной для меня форме проинформирован

(а) о необходимости  проведения  телемедицинской консультации по поводу:

а) моей болезни

б) болезни

_________________________________________________________________________

               (Ф.И.О. представляемого лица, недееспособного)

представляемого мной на основании _______________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование и реквизиты правоустанавливающего документа, кем, когда

                                  выдан)

2.   Я  получил  (а)  полные    и  всесторонние     разъяснения,  включая

исчерпывающие  ответы  на  заданные  мной  вопросы  об  условиях, целях и

задачах проведения телемедицинской консультации.

3.  Я  добровольно,  в   соответствии    со ст. 20 Федерального закона от

21.11.2011  N  323-ФЗ  "Об  основах  охраны здоровья граждан в Российской

Федерации",    даю  свое  согласие  на  проведение  мне  (лицу,  законным

представителем    которого    я   являюсь)  телемедицинской  консультации

специалиста  экспертной медицинской организации (по выбору моего лечащего

врача).

4.  Я понимаю    необходимость   проведения телемедицинской консультации,

проинформирован о рисках и пользе телемедицинской консультации.

5.    Я    осознаю,  что    полученные     в  результате  телемедицинской

консультации  заключения  будут  иметь  рекомендательный  характер  и что

дальнейшее    ведение    случая  моей  болезни  (болезни  лица,

ным

представителем  которого  я  являюсь)  будет  осуществляться  по решениям

непосредственно лечащего врача.

6.    Я  оповещен  (а),  что    информация  обо     мне  (лице,  законным

представителем    которого    я    являюсь)  и  моих  медицинских  данных

(медицинских  данных  лица,  законным  представителем которого я являюсь)

будет   конфиденциальной  и  может  быть  раскрыта  только  в  ситуациях,

предусмотренных    N   323-ФЗ  "Об  основах  охраны  здоровья  граждан  в

Российской Федерации".

7.    Я    удостоверяю,   что  текст     информированного    согласия  на

телемедицинскую   консультацию  мною  прочитан,  мне  понятно  назначение

данного документа, полученные разъяснения понятны и меня удовлетворяют.