Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
администрации Камышинского
муниципального района
Волгоградской области
от 22.12.2023 г. N 1424-п

                                Председателю Комитета образования

                                администрации Камышинского муниципального

                                района Волгоградской области

                                _________________________________________

                                                   ФИО

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

   о предоставлении государственной услуги "Выплата компенсации части

    родительской платы за присмотр и уход за детьми в муниципальных

  образовательных организациях, находящихся на территории Камышинского

            муниципального района Волгоградской области"

     Прошу  назначить  компенсацию  части  платы,  взимаемой  с родителей

(законных  представителей)  за  присмотр  и уход за ребенком, осваивающим

образовательную деятельность:

_________________________________________________________________________

              (наименование образовательной организации)

Сведения  о  родителе  (законном  представителе)  ребенка, обратившемся в

уполномоченный  орган  за  предоставлением государственной (муниципальной

услуги) (далее - заявитель):

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________________

Дата рождения: __________________________________________________________

                                  (день, месяц, год)

Пол: ____________________________________________________________________

                              (мужской, женский)

Страховой номер индивидуального счета (СНИЛС): __________________________

Гражданство: ____________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность:

Наименование документа, серия, номер: ___________________________________

Дата выдачи: ____________________________________________________________

Кем выдан, код подразделения: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Номер телефона (при наличии): ___________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии): __________________________________

Адрес фактического проживания: __________________________________________

Статус заявителя: _______________________________________________________

                            (родитель (усыновитель), опекун)

Сведения  о  ребенке,  осваивающем  образовательную программу дошкольного

образования в организации, осуществляющей образовательную деятельность:

Фамилия, имя, отчество (при наличии): ___________________________________

Дата рождения: __________________________________________________________

                                 (день, месяц, год)

Пол: ____________________________________________________________________

                           (мужской, женский)

Страховой номер индивидуального счета (СНИЛС): __________________________

Гражданство: ____________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность ребенка:

Реквизиты записи акта о рождении или свидетельства о рождении:

Серия, номер: ____________________________________________________________

Дата выдачи: ____________________________________________________________

Кем выдан: ______________________________________________________________

Сведения  о  других  детях  в семье для определения размера компенсации в

соответствии с частью 5 статьи 65 Федерального закона "Об образовании в

Российской Федерации":

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии); дата рождения; пол; СНИЛС;

        гражданство; данные документа, удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________________

Сведения  об  обучении других детей в семье в возрасте от 18 лет по очной

форме обучения (в случае если такие дети имеются в семье):

_________________________________________________________________________

             (наименование образовательной организации)

_________________________________________________________________________

       (реквизиты справки с места учебы совершеннолетних детей,

  подтверждающей обучение по очной форме в образовательной организации

    любого типа независимо от ее организационно - правовой формы (за

  исключением образовательной организации дополнительного образования)

    (указывается при отсутствии у такой образовательной организации

   технической возможности предоставления указанных сведений в рамках

           межведомственного информационного взаимодействия)

Реквизиты   документов,   представляемых  в  соответствии  с  пунктом 2.6

административного  регламента  по  предоставлению  государственной услуги

"Назначение   компенсации   родителям   (законным  представителям)  части

родительской  платы  за  присмотр  и  уход  за  детьми  в образовательных

организациях,    реализующих    образовательную   программу   дошкольного

образования",  утвержденного  постановлением  администрации  Камышинского

муниципального  района Волгоградской области от 13.05.2022 г. N 613-п "Об

утверждении     административного     регламента     по    предоставлению

государственной   услуги   "Назначение  компенсации  родителям  (законным

представителям)  части  родительской платы за присмотр и уход за детьми в

образовательных   организациях,   реализующих  образовательную  программу

дошкольного   образования,   находящихся   на   территории   Камышинского

муниципального района Волгоградской области"

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Компенсацию прошу перечислять посредством (по выбору заявителя):

Через организацию почтовой связи: _______________________________________

_________________________________________________________________________

                      (адрес, почтовый индекс)

На расчетный счет: ______________________________________________________

              (номер счета; банк получателя; БИК; корр. счет; ИНН; КПП)

Способ получения результата рассмотрения заявления: _____________________

_________________________________________________________________________

                 (по почте, по телефону, на эл. почту)

К заявлению прилагаются:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (перечень документов, предоставляемых заявителем при подаче заявления

                      в уполномоченный орган)

Своевременность  и  достоверность  представления  сведений  при изменении

оснований для предоставления компенсации гарантирую.

_________________ ___________________________________

                         (расшифровка подписи)

Дата заполнения:"____" _____________ 20____ г.