Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 2
к Положению о присвоении звания
"Почётный гражданин города Черкесска"

                                 СОГЛАСИЕ

                      на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

зарегистрированный (ая) по адресу _______________________________________

_________________________________________________________________________

паспорт, серия N , выдан ________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (сведения о дате выдачи паспорта и выдавшем его органе)

     с    целью   рассмотрения  моей  кандидатуры  на  присвоение  звания

"Почетный  гражданин  города  Черкесска"  и  включения  в  Книгу Почетных

граждан  города  Черкесска  свободно, своей волей и в своих интересах даю

согласие  Думе  муниципального  образования города Черкесска, находящейся

по  адресу:  369000,  Карачаево-Черкесская  Республика, г. Черкесск,  ул.

Ленина,  54  а, ИНН _________________, ОГРН _________________________, на

обработку    (любое    действие   (операцию)  или  совокупность  действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования   таких  средств,  включая  сбор,  запись,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,    передачу    (предоставление,   доступ),  обезличивание,

блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных:

     1. Фамилия, имя, отчество

     2. Дата и место рождения

     3. Гражданство

     4.   Реквизиты  паспорта  гражданина  Российской  Федерации  (серия,

номер,    наименование  органа  и  код  подразделения  органа,  выдавшего

паспорт, дата выдачи паспорта)

     5. Фотоизображение

     6.   Сведения  об  образовании  (наименование  образовательного  или

научного    учреждения,    год   окончания,  номер  диплома,  направление

подготовки или специальности, квалификация)

     7.    Сведения   об  ученой  степени,  ученом  звании  (наименование

образовательного или научного учреждения, год окончания)

     8.    Сведения    о   регистрации  по  месту  жительства  (по  месту

пребывания), адресе фактического проживания

     9.  Сведения  о  выполняемой  работе  с начала трудовой деятельности

(включая  учебу  в  высших  и  средних  специальных  учебных  заведениях,

военную  службу,  работу  по совместительству, предпринимательскую и иную

деятельность),    о    прохождении   государственной  гражданской  службы

Российской Федерации

     10. Номера контактных телефонов, адрес электронной почты

     11.   Сведения  о  государственных  наградах  Российской  Федерации,

наградах  субъектов  Российской  Федерации,  иных  наградах, поощрениях и

знаках  отличия  (в  том  числе  реквизиты  правового акта о награждении,

поощрении)

     12. Сведения о дополнительном образовании

     13.  Сведения  об участии в выборных кампаниях в качестве кандидата,

сведения  о работе на выборных должностях за весь период профессиональной

деятельности

     14.  Сведения  об  участии  в  работе  коллегиальных,  совещательных

органов, членстве в общественных организациях

     15. Сведения о проектной деятельности

     16.  Сведения  о личных достижениях в профессиональной деятельности.

Данное  согласие  на  обработку  персональных данных действует с даты его

подписания  и  до дня получения отзыва согласия, выраженного в письменной

форме.

     Я  проинформирован(а), что данное согласие на обработку персональных

данных  может  быть  отозвано  мной  на основании письменного заявления в

произвольной  форме,  направленного  в  Думу  муниципального  образования

города Черкесска.

____________________ _______________________________________ ____________

    (подпись)                  (расшифровка)                     (дата)

Заместитель председателя Думы

муниципального образования

города Черкесска                                               А.Ф. Охтов