Приложение N 1. Предоставление к присвоению звания "Почётный гражданин города Черкесска"

Приложение N 1
к Положению о присвоении звания
"Почётный гражданин города Черкесска"

                             ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

         к присвоению звания "Почётный гражданин города Черкесска"

1. Ф.И.О. _______________________________________________________________

2. Число, месяц, год и место рождения: __________________________________

_________________________________________________________________________

3. Проживает в городе Черкесске с "__" ______________ года

4. Место работы _________________________________________________________

5. Должность ____________________________________________________________

6. Общий стаж работы , стаж работы в отрасли ____________________________

7. Государственные награды

_________________________________________________________________________

8. Ведомственные награды

_________________________________________________________________________

9. Адрес регистрации: ___________________________________________________

10. Местожительства _____________________________________________________

11. Сведения о наличии/отсутствии судимости _____________________________

12. Подробная биография кандидата: ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

13. Характеристика с указанием заслуг: __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата _____________ _________________________________

                       (подпись ходатайствующего)

Печать (при наличии)

Заместитель председателя Думы

муниципального образования

города Черкесска                                               А.Ф. Охтов