Приложение N 1. Заявление о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства

Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на отклонение
от предельных параметров разрешенного строительства,
реконструкции объекта капитального строительства"

                                                                    ФОРМА

                           В ____________________________________________

                           (наименование органа, предоставляющего услугу)

                           от ___________________________________________

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                               (для заявителя юридического лица - полное

                           наименование, организационно-правовая форма,

                               сведения о муниципальной регистрации,

                              место нахождения, контактная информация:

                           телефон, эл. почта; для заявителя физического

                              лица - фамилия, имя, отчество, паспортные

                               данные, регистрация по месту жительства,

                                адрес фактического проживания телефон)

                                  Заявление

    о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров

             разрешенного строительства, реконструкции объекта

                       капитального строительства

     Прошу предоставить разрешение на отклонение от предельных параметров

разрешенного   строительства,    реконструкции    объекта    капитального

строительства ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения о земельном участке: ______________________________________

_________________________________________________________________________

      адрес, кадастровый номер, площадь, вид разрешенного использования,

  реквизиты градостроительного плана земельного участка (при наличии).

     Сведения об объекте капитального строительства: ____________________

_________________________________________________________________________

             кадастровый номер, площадь, этажность, назначение.

     Параметры   планируемых   к   размещению    объектов    капитального

строительства ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Обоснование  запрашиваемого  отклонения  от  предельных   параметров

разрешенного   строительства,    реконструкции    объекта    капитального

строительства ___________________________________________________________

     К заявлению прилагаются следующие документы: _______________________

_________________________________________________________________________

              (указывается перечень прилагаемых документов)

     Результат предоставления муниципальной услуги прошу предоставить: __

_________________________________________________________________________

          (указать способ получения результата предоставления

                        муниципальной услуги).