Приложение N 1. Заявление о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на условно
разрешенный вид использования
земельного участка или объекта
капитального строительства"

                                                                    ФОРМА

                           В ____________________________________________

                           (наименование органа, предоставляющего услугу)

                           от ___________________________________________

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                               (для заявителя юридического лица - полное

                           наименование, организационно-правовая форма,

                               сведения о муниципальной регистрации,

                              место нахождения, контактная информация:

                           телефон, эл. почта; для заявителя физического

                              лица - фамилия, имя, отчество, паспортные

                               данные, регистрация по месту жительства,

                                адрес фактического проживания телефон)

                                  Заявление

            о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид

          использования земельного участка или объекта капитального

                                строительства

     Прошу   предоставить   разрешение   на   условно     разрешенный вид

использования земельного участка или объекта капитального строительства:

_________________________________________________________________________

      (Сведения о земельном участке: адрес, кадастровый номер, площадь,

    вид разрешенного использования. Сведения об объекте капитального

    строительства: кадастровый номер, площадь, этажность, назначение)

     Наименование испрашиваемого вида  использования  земельного