Приложение N 3.3.11. Показатели результативности деятельности медицинской организации и методика расчета выплат стимулирующего характера при достигнутых целевых показателях результативности медицинскими организациями, финансируемыми по подушевому нормативу при реализации территориальной программы ОМС Калининградской области

Приложение N 3.3.11
к Тарифному соглашению
в системе ОМС Калининградской области
от 24 января 2024 года

Показатели
результативности деятельности медицинской организации и методика расчета выплат стимулирующего характера при достигнутых целевых показателях результативности медицинскими организациями, финансируемыми по подушевому нормативу при реализации территориальной программы ОМС Калининградской области

Базовая программа ОМС

Стимулирование медицинских организаций (МО), оказывающих первичную медико-санитарную помощь и имеющих прикрепленное население, производится по итогам года за счет средств сформированного Резерва. Сумма средств Резерва формируется в размере 2% от средств базового подушевого норматива финансирования на прикрепившихся лиц.

В случае достижения МО, имеющими прикрепившихся лиц, значений показателей результативности деятельности, согласно бальной оценке, определяется доля средств, направляемых в МО.

Размер финансового обеспечения медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, имеющей прикрепившихся лиц, по подушевому нормативу финансирования определяется по следующей формуле:

,

где:

ОС _ПН финансовое обеспечение медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, имеющей прикрепившихся лиц, по подушевому нормативу финансирования, рублей;

ОС _РД объем средств, направляемых медицинским организациям в случае достижения ими значений показателей результативности деятельности согласно бальной оценке (далее - объем средств с учетом показателей результативности), рублей.

фактический дифференцированный подушевой норматив финансирования амбулаторной медицинской помощи для i-той медицинской организации, рублей.

Мониторинг достижения значений показателей результативности деятельности по каждой медицинской организации и ранжирование медицинских организаций осуществляется не реже одного раза в квартал.

Выплаты по итогам года распределяются на основе сведений об оказанной медицинской помощи за период декабрь предыдущего года - ноябрь текущего года (включительно) и включаются в счет за декабрь или ноябрь.

Показатели разделены на блоки, отражающие результативность оказания медицинской помощи - профилактические мероприятия и диспансерное наблюдение разным категориям населения (взрослому населению, детскому населению, акушерско-гинекологической помощи) в амбулаторных условиях.

Каждый показатель, включенный в блок в соответствии с приложением 11 к методическим рекомендациям по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования (методические рекомендации), оценивается в баллах, которые суммируются. Методикой предусмотрена максимально возможная сумма баллов по каждому блоку, которая составляет:

- 19 баллов для показателей блока 1 (взрослое население);

- 7 баллов для показателей блока 2 (детское население);

- 6 баллов для показателей блока 3 (женское население).

С учетом фактического выполнения показателей, медицинские организации распределяются на три группы: I - выполнившие до 40 процентов показателей, II - от 40 (включительно) до 60 процентов показателей, III - от 60 (включительно) процентов показателей.

Порядок расчета значений показателей результативности деятельности медицинских организаций осуществляется в соответствии с приложением 12 к методическим рекомендациям. Оценка достижения значений показателей результативности деятельности медицинских организаций оформляется решением Комиссии, которое доводится до сведения медицинских организаций не позднее 25 числа месяца, следующего за отчетным периодом.

Объем средств, направляемый в медицинские организации по итогам оценки достижения значений показателей результативности деятельности, складывается из двух частей:

1 часть - распределение 70 процентов от объема средств с учетом показателей результативности за соответствующий период.

Указанные средства распределяются среди медицинских организаций II и III групп с учетом численности прикрепленного населения.

,

где:

объем средств, используемый при распределении 70 процентов от объема средств на стимулирование медицинских организаций за j-ый период, в расчете на 1 прикрепленное лицо, рублей;

совокупный объем средств на стимулирование медицинских организаций за j-ый период, рублей;

Числ численность прикрепленного населения в j-м периоде ко всем медицинским организациям II и III групп.

В качестве численности прикрепленного населения к конкретной медицинской организации используется средняя численность за период. Например, при осуществлении выплат по итогам достижения показателей результативности ежегодно среднюю численность рекомендуется рассчитывать по формуле:

,

где:

Ч _мес среднегодовая численность прикрепленного населения к i-той медицинской организации в j-м году, человек;

Ч _мес1 численность прикрепленного населения к i-той медицинской организации по состоянию на 1 число первого месяца j-го года, человек;

Ч _мес2 численность прикрепленного населения к i-той медицинской организации по состоянию на 1 число второго месяца года, следующего за j-тым, человек;

Ч _мес11 численность прикрепленного населения к i-той медицинской организации по состоянию на 1 число одиннадцатого месяца j-го года, человек;

Ч _мес12 численность прикрепленного населения к i-той медицинской организации по состоянию на 1 число двенадцатого месяца j-го года, человек.

Объем средств, направляемый в i-ю медицинскую организацию II и III групп за j-тый период при распределении 70 процентов от объема средств с учетом показателей результативности (), рассчитывается следующим образом:

,

где:

численность прикрепленного населения в j-м периоде к i-той медицинской организации II и III групп.

2 часть - распределение 30 процентов от объема средств с учетом показателей результативности за соответствующей период.

Указанные средства распределяются среди медицинских организаций III группы с учетом абсолютного количества набранных соответствующими медицинскими организациями баллов.

,

где:

объем средств, используемый при распределении 30 процентов от объема средств на стимулирование медицинских организаций за j-ый период, в расчете на 1 балл, рублей;

совокупный объем средств на стимулирование медицинских организаций за j-ый период, рублей;

Балл количество баллов, набранных в j-м периоде всеми медицинскими организациями III группы.

Объем средств, направляемый в i-ю медицинскую организацию III группы за j-тый период, при распределении 30 процентов от объема средств на стимулирование медицинских организаций (), рассчитывается следующим образом:

,

где:

количество баллов, набранных в j-м периоде i-той медицинской организацией III группы.

Если по итогам года отсутствуют медицинские организации, включенные в III группу, средства, предназначенные для осуществления стимулирующих выплат медицинским организациям III группы, распределяются между медицинскими организациями II группы в соответствии с установленной методикой (с учетом численности прикрепленного населения).

Общий объем средств, направляемых на оплату медицинской помощи с учетом показателей результативности деятельности в медицинскую организацию III группы за j-тый период определяется путем суммирования 1 и 2 частей, а для медицинских организаций I группы за j-тый период - равняется нулю.

Осуществление выплат стимулирующего характера в полном объеме медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях, по результатам оценки ее деятельности, производится при условии снижения показателей смертности прикрепленного к ней населения в возрасте от 30 до 69 лет (за исключением смертности от внешних причин) и (или) смертности детей в возрасте от 0-17 лет (за исключением смертности от внешних причин) (далее - показатели смертности прикрепленного населения (взрослого и детского), а также фактического выполнения не менее 90 процентов установленных решением Комиссии объемов предоставления медицинской помощи с профилактической и иными целями, а также по поводу заболеваний (посещений и обращений соответственно).

При условии снижение вышеуказанных показателей смертности прикрепленного населения (взрослого и детского) и (или) выполнения медицинской организацией менее 90 процентов указанного объема медицинской помощи, Комиссия вправе применять понижающие коэффициенты к размеру стимулирующих выплат в зависимости от процента выполнения объемов медицинской помощи.

Сверх базовая Программа ОМС

Стимулирование МО, оказывающих социально значимые виды медицинской помощи по итогам полугодия производится за счет средств сформированного Резерва по условиям оказания медицинской помощи. Сумма средств Резерва формируется в размере 2% от средств финансового обеспечения для медицинских организаций, финансируемых по полному подушевому нормативу (приложение N 2.5.1 к Тарифному соглашению). По результатам оценки исходя из количества набранных баллов формируется рейтинг МО. Выплаты осуществляются по каждой МО исходя из рейтинга.

Результаты оценки и предлагаемые размеры выплат каждой МО, предоставляются на рассмотрение и утверждение в Комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Калининградской области.

Итоги работы МО за отчетный период производятся согласно перечню критериев результативности выполнения целевых показателей МО, оказывающих социально значимые виды медицинской помощи (финансируемых по подушевому нормативу в рамках сверх базовой программы ОМС).

Расчет баллов по каждому показателю в разрезе МО осуществляется следующим образом:

1. Выполнение объемных показателей

1.1. В амбулаторных условиях:

рассчитывается как отношение общего фактического количества посещений (с учетом посещений, входящих в обращения) за отчетный период к фактическому количеству посещений за соответствующий период предыдущего года;

1.2. В стационарных условиях:

рассчитывается как отношение общего фактического количества госпитализаций за отчетный период к фактическому количеству за соответствующий период предыдущего года;

1.3. В условиях дневных стационаров:

рассчитывается как отношение общего фактического количества случаев лечения за отчетный период к фактическому количеству за соответствующий период предыдущего года.

При нормативе не менее 85%. Шкала баллов представляет собой следующее: 84,9% и менее - 0 баллов, от 85% - 90% - 1 балл, более 90,1% - 2 балла.

На основании полученных результатов проводится рейтинг МО согласно набранному количеству баллов. Сумма сформированного Резерва распределяется между МО при условии набора от 3 до 1 баллов.

Порядок расчета выплат стимулирующего характера при достигнутых целевых показателях результативности медицинскими организациями, финансируемыми по подушевому нормативу при реализации территориальной программы ОМС Калининградской области

Сверх базовая Программа ОМС

Определение размера стимулирующих выплат по итогам полугодия в рамках сверх базовой программы осуществляется следующим образом:

1. В амбулаторных условиях:

,

где:

СВi размер стимулирующих выплат по итогам полугодия для i-той медицинской организации;

Рpl средства Резерва, сформированного по итогам полугодия для распределения в амбулаторных условиях;

Бi количество баллов, набранное МО;

УВi удельный вес МО в общем финансировании.

2. В условиях круглосуточного стационара:

,

где:

СВi размер стимулирующих выплат по итогам полугодия для i-той медицинской организации;

Рst средства Резерва, сформированного по итогам полугодия для распределения в круглосуточном стационаре;

Бi количество баллов, набранное МО;

УВi удельный вес МО в общем финансировании.

3. В условиях дневного стационара:

,

где:

СВi размер стимулирующих выплат по итогам полугодия для i-той медицинской организации;

Рds средства Резерва, сформированного по итогам полугодия для распределения в дневном стационаре;

Бi количество баллов, набранное МО;

УВi удельный вес МО в общем финансировании.

Для приведения в соответствие размера стимулирующих выплат и средств сформированного Резерва рассчитывается поправочный коэффициент (Кп) по формуле:

,

где:

К _п поправочный коэффициент;

Рl средства Резерва, сформированного по итогам полугодия для распределения в группе I;

СВi размер стимулирующих выплат по итогам полугодия для i-той медицинской организации.

Размер средств, получаемых каждой МО за достижение показателей результативности деятельности, распределяется между СМО пропорционально численности застрахованных лиц. Учет средств Резерва, производится СМО, по каждой МО, оказывающих социально значимые виды медицинской помощи. СМО производит выплаты стимулирующего характера МО по решению Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Калининградской области.