Приложение

Приложение
к приказу министерства образования
Иркутской области
от 25 января 2024 года N 55-1-мпр

"Приложение
к Порядку проведения
и порядку проверки итогового
собеседования по русскому языку
в Иркутской области

                                             Руководителю образовательной

                                             организации

                                             ____________________________

                                                    (наименование

                                             образовательной организации)

                                             ____________________________

                                                  (Ф.И.О. руководителя

                                             образовательной организации)

                                  Заявление

                     об участии в итоговом собеседовании

                              по русскому языку

Я,

фамилия

имя

отчество (при наличии)

Пол:

Дата рождения:

Наименование документа, удостоверяющего личность

Серия

Номер

СНИЛС

прошу зарегистрировать  меня для  участия  в  итоговом  собеседовании  по

русскому языку.

Прошу  создать   условия   для  прохождения  итогового   собеседования по

русскому   языку,    учитывающие    состояние    здоровья,    особенности

психофизического развития, подтверждаемые:

+-+

| | копией рекомендаций психолого-медико-педагогической комиссии

+-+

+-+ оригиналом или заверенной в  установленном  порядке  копией  справки,

| | подтверждающей факт  установления  инвалидности,выданной  федеральным

+-+ государственным учреждением медико-социальной экспертизы

Указать   дополнительные   условия,   учитывающие   состояние   здоровья,

особенности психофизического развития

+-+

| | Увеличение  продолжительности  итогового  собеседования  по  русскому

+-+ языку на 30 минут

+-+

| |

+-+

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (иные дополнительные условия, материально-техническое

         оснащение, учитывающие состояние здоровья, особенности

                       психофизического развития)

C Порядком проведения итогового собеседования ознакомлен (ознакомлена).

Подпись участника итогового собеседования

______________/______________________(Ф.И.О.)

"____" _____________ 20___ г.

Контактный телефон

Подпись родителя (законного  представителя)  участника  итогового

собеседования

______________/______________________(Ф.И.О.)

"____" _____________ 20___ г.

Контактный телефон

Регистрационный номер".