Приложение 1

Приложение 1
к решению Думы
городского округа Жигулевск
Самарской области
от 28 декабря 2023 года N 495

Приложение N 1
к Порядку осмотра зданий,
сооружений в целях оценки их технического
состояния и надлежащего технического
обслуживания на территории
городского округа Жигулевск
Самарской области

                                           УТВЕРЖДАЮ

                                           _________________________

                                             (подпись руководителя

                                             уполномоченного органа)

                                           "____" _________ 20___ г.

Акт осмотра здания, сооружения

_________________________             г. Жигулевск Самарской области

(дата, время составления)

Настоящий акт составлен ____________________________________________

                   (фамилии, имена, отчества, должности специалистов

____________________________________________________________________

      уполномоченного органа, ответственных за проведение осмотра

                         зданий, сооружений)

с участием экспертов, специалистов, представителей экспертных и иных

организаций ________________________________________________________

____________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество, должность, место работы)

на основании распоряжения __________________________________________

____________________________________________________________________

           (наименование уполномоченного органа, дата и номер)

Объект осмотра: ____________________________________________________

____________________________________________________________________

         (наименование здания, сооружения, его место нахождения)

При осмотре установлено: ___________________________________________

____________________________________________________________________

          (подробное описание данных, характеризующих состояние

                           объекта осмотра)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Выявлены (не выявлены) нарушения: __________________________________

                                   (в случае выявления указываются

____________________________________________________________________

       нарушения требований технических регламентов, проектной

                         документации)

____________________________________________________________________

Рекомендации о мерах по устранению выявленных нарушений:

N п/п	Выявленное нарушение	Рекомендации по устранению выявленного нарушения	Срок устранения выявленного нарушения

При осмотре присутствовали: ________________________________________

____________________________________________________________________

     (фамилии, имена, отчества заявителя, лица, ответственного

                за эксплуатацию здания, сооружения)

Приложения к акту: _________________________________________________

                   (материалы фотофиксации осматриваемого здания,

____________________________________________________________________

       сооружения и иные материалы, оформленные в ходе осмотра)

Подписи лиц, проводивших осмотр                 ____________________

                                                ____________________

                                                ____________________

                                                ____________________

                                                ____________________