Приложение N 2. Заявление об исправлении допущенных опечаток (ошибок)

Приложение N 2
к Административному регламенту

N	администрация Бердюжского муниципального района
1.	заявитель			Фамилия, имя, отчество (при наличии)			документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи)		контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)
			физическое лицо (гражданин)
			Представитель физического лица (гражданина)
Прошу исправить допущенную (опечатку) в _______________________________________ ___________________________________________________________________________ (указывается вид и реквизиты документа, выданного по результатам предоставления муниципальной услуги, в котором допущена ошибка (опечатка)) заключающуюся в ___________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (указывается описание опечатки (ошибки), при необходимости указывается документ, подтверждающий __________________________________________________________________________ наличие ошибки (опечатки))
Результат муниципальной услуги прошу направить в мой адрес следующим способом: в электронном виде на электронный адрес _____________________________________ почтовым отправлением на почтовый адрес ____________________________________ при личном обращении * ____________________________________________________ в электронном виде в личный кабинет (данный способ доступен в случаи подачи заявки через Единый или Региональный порталы)
2.	Подпись заявителя (представителя заявителя):					Дата:
	________ __________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)					"__" ___________ ____ г.
3.	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:					Дата:
	________ __________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)					"__" ___________ ____ г.

_____________________________

     *    в  случае,  если  заявление  направлено  посредством  почтового

отправления  и заявителем выбран способ получения "При личном обращении",

результат    предоставления    муниципальной   услуги  предоставляется  в

Администрации,    в    иных    случаях  поступления  заявления  результат

предоставления  муниципальной услуги предоставляется при личном обращении

в  МФЦ.  (данное  примечание  применяется  в  случае, если предоставление

муниципальной услуги передано в МФЦ)