Приложение N 3. Заявление о включении в состав участников мероприятия Подпрограммы для предоставления социальной выплаты

Приложение N 3
к Порядку предоставления
медицинским работникам,
нуждающимся в улучшении
жилищных условий, социальной
выплаты для улучшения
жилищных условий

(форма)

В ____________________________

(наименование учреждения)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу включить в состав участников мероприятия "Медицинским работникам, нуждающимся в улучшении жилищных условий, предоставлена социальная выплата для улучшения жилищных условий" комплекса процессных мероприятий "Социальная поддержка отдельных категорий медицинских работников" государственной программы Магаданской области "Развитие здравоохранения Магаданской области", утвержденной постановлением Правительства Магаданской области от 30 сентября 2021 г. N 751-пп "Об утверждении государственной программы Магаданской области "Развитие здравоохранение Магаданской области", для предоставления социальной выплаты на улучшение жилищных условий

_____________________________________________________________________

                     (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия _____ N ________, выданный ___________________________

_____________________________________________________________________

"___" __________ 20__ г., проживающий(ая) по адресу: ________________

_____________________________________________________________________

телефон: ________________________.

С условиями предоставления социальной выплаты на улучшение жилищных условий в рамках государственной программы Магаданской области "Развитие здравоохранения Магаданской области", ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять.

______________________________________ ______________ ______________

             (Ф.И.О.)                     (подпись)       (дата)

      К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ________________________________________________________________;

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) ________________________________________________________________;

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) ________________________________________________________________;

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) ________________________________________________________________.

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

   Заявление  и  прилагаемые  к  нему,  согласно  перечню, документы

приняты:

"___" __________ 20__ г.

____________________________________________________________________

(должность лица, принявшего заявление) (подпись) (расшифровка подписи)