Приложение N 4. Список участников государственной программы Магаданской области "Развитие здравоохранения Магаданской области" на получение социальной выплаты для улучшения жилищных условий

Приложение N 4
к Порядку предоставления
медицинским работникам,
нуждающимся в улучшении
жилищных условий, социальной
выплаты для улучшения
жилищных условий

(форма)

СПИСОК
участников государственной программы Магаданской области "Развитие здравоохранения Магаданской области" на получение социальной выплаты для улучшения жилищных условий

_____________________________________________________________________

(наименование медицинского учреждения и муниципального образования, на территории которого оно находится)

N п/п	Данные о медицинском работнике:						Данные о членах семьи медицинского работника:				Дата признания в улучшении жилищных условий	Дата включения медицинского работника в список участников мероприятия комплекса процессных мероприятий "Социальная поддержка отдельных категорий медицинских работников" государственной программы	Расчетная стоимость жилья:
	Ф.И.О.	число, месяц, год рождения	паспорт гражданина Российской Федерации		свидетельство о браке		Ф.И.О.	число, месяц, год рождения	паспорт гражданина Российской Федерации или свидетельство о рождении для несовершеннолетнего, не достигшего 14 лет				стоимость 1 кв. метра (тыс. рублей)	размер общей площади жилого помещения (кв. м)	всего (гр. 14 х гр. 15):
			серия, номер	кем и когда выдан	серия, номер	кем и когда выдано			серия, номер	кем и когда выдан
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16

Руководитель ___________ ___________ __________________________________

М.П.           (подпись)    (дата)          (расшифровка подписи)