Приложение N 1. Согласие граждан, ведущих личное подсобное хозяйство, на обработку персональных данных

Приложение N 1
к Порядку предоставления субсидии
из областного бюджета на возмещение
части затрат на приобретение
комбикормов гражданами, ведущими
личное подсобное хозяйство
для содержания маточного поголовья
крупного рогатого скота молочного
направления на производство молока

(Форма)

СОГЛАСИЕ
граждан, ведущих личное подсобное хозяйство, на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________,

паспорт (иной документ, удостоверяющей личность),

____________________________________________________________________,

(серия, номер, кем и когда выдан, выдавший орган)

проживающий(ая) по адресу: ___________________________________________________,

(указать адрес проживания)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях получения субсидии на возмещение части затрат на приобретение комбикормов гражданами, ведущими личное подсобное хозяйство для содержания маточного поголовья крупного рогатого скота молочного направления на производство молока, даю согласие министерству сельского хозяйства Магаданской области на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу, распространение, предоставление, доступ, обезличивание, блокирование, удаление и уничтожение своих персональных данных: пакет документов на предоставление субсидии на возмещение части затрат на приобретение комбикормов гражданами, ведущими личное подсобное хозяйство для содержания маточного поголовья крупного рогатого скота молочного направления на производство молока (указать обрабатываемые персональные данные), совершаемые с использованием средств автоматизации или без использования таких средств.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с Правилами обработки персональных данных в министерстве сельского хозяйства Магаданской области, права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

Настоящее согласие действует до истечения определяемых в соответствии с федеральным законодательством сроков хранения персональных данных.

Оставляю за собой право отзыва данного согласия по моему письменному заявлению. Всю ответственность за неблагоприятные последствия отзыва согласия беру на себя.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с Правилами обработки персональных данных в министерстве сельского хозяйства Магаданской области, права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

Настоящее согласие действует до истечения определяемых в соответствии с федеральным законодательством сроков хранения персональных данных.

Оставляю за собой право отзыва данного согласия по моему письменному заявлению. Всю ответственность за неблагоприятные последствия отзыва согласия беру на себя.

____________	/__________	/__________________
(дата)	(подпись)	(Ф.И.О)

Письменное согласие субъекта персональных данных получил(а):

___________	_________________	__________	_________
(должность)	(Ф.И.О)	(подпись)	(дата)

Форма разъяснения
субъекту персональных данных юридических последствий отказа предоставить свои персональные данные

Мне, ________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

паспорт (иной документ, удостоверяющий личность) _______________________,

(серия, номер, кем и когда выдан, выдавший орган)

проживающему(ей) по адресу: __________________________________________,

(указать адрес места жительства)

в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" разъяснены юридические последствия отказа предоставить персональные данные в министерство сельского хозяйства Магаданской области в целях получения субсидии на возмещение части затрат на приобретение комбикормов гражданами, ведущими личное подсобное хозяйство для содержания маточного поголовья крупного рогатого скота молочного направления на производство молока.

"___" __________ 20__ г.	____________________________
	(подпись, расшифровка подписи)

Юридические последствия отказа предоставить персональные данные разъяснил(а):

___________	_________________	__________	_________
(должность)	(Ф.И.О)	(подпись)	(дата)