Приложение

Дата поступления представления и документов

(число, месяц, год)

фото

Наименование действующей квалификационной категории спортивного судьи

Сроки проведения

официального спортивного

соревнования

(с дд/мм/гг до дд/мм/гг)

Наименование и статус

официального спортивного

соревнования

Статус спортивного

судьи и оценка за

судейство

Фамилия

3x4 см

Дата присвоения действующей квалификационной категории спортивного судьи

(число, месяц, год)

Имя

Отчество

(при наличии)

Дата рождения (число, месяц, год)

Наименование вида спорта

Субъект Российской Федерации

Номер-код вид спорта

Место работы (учебы), должность

Наименование и адрес

(место нахождения) организации, осуществляющей учет судейской деятельности спортивного судьи

Образование

Спортивное звание (при наличии)

Участие в теоретических занятиях, выполнение тестов по физической подготовке (для

видов спорта, где такие тесты предусмотрены правилами вида спорта), сдача

квалификационного зачета (экзамена)

Дата

(число, месяц, год)

Оценка

1

2

3

______________________________

Наименование региональной спортивной федерации, или физкультурно-спортивной организации, включенной в перечень, или подразделения федерального органа исполнительной власти, осуществляющего руководство

развитием военно-прикладных и служебно-прикладных видов спорта

_______________________________________

Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области физической культуры и спорта или федерального органа исполнительной власти, осуществляющего руководство развитием военно-прикладных и служебно-прикладных видов спорта

Решение общероссийской спортивной федерации (для присвоения квалификационной категории спортивного судьи "спортивный судья всероссийской категории")

протокол от "__"_________ 20__ г. N ____

__________

Должность

_________________

(Фамилия, инициалы)

__________

Должность

_________________

(Фамилия, инициалы)

_________________

Руководитель общероссийской спортивной федерации

___________________

(Фамилия, инициалы)

__________

Дата (число, месяц, год)

_________________

Подпись

__________

Дата (число, месяц, год)

_________________

Подпись

__________

Дата (число,

месяц, год)

_________________

                     Подпись

Место печати

(при наличии)

Место печати

(при наличии)

____________

Должностное

лицо

__________

(Фамилия, инициалы)

__________

Подпись

Место печати (при наличии)