Приложение N 4. Заявление о предоставлении жилого помещения по договору социального найма

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление жилого
помещения по договору
социального найма"

Заявление
о предоставлении жилого помещения по договору социального найма

1. Заявитель

__________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Телефон (мобильный):

__________________________________________________________________________

Адрес электронной почты:

__________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя:

наименование:

__________________________________________________________________________

серия, номер _____________________________ дата выдачи: ____________________

кем выдан: ________________________________________________________________

код подразделения: ________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства:

__________________________________________________________________________

2. Представитель заявителя:

__________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

наименование:

__________________________________________________________________________

серия, номер __________________________ дата выдачи: _______________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

__________________________________________________________________________

3. Проживаю один Проживаю совместно с членами семьи

4. Состою в браке

Супруг:

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность супруга:

наименование: ____________________________________________________________

серия, номер __________________________ дата выдачи: _______________________

кем выдан: _______________________________________________________________

код подразделения: ________________________________________________________

5. Проживаю с родителями (родителями супруга)

ФИО родителя ____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ____________________________________________________________

серия, номер __________________________ дата выдачи: _______________________

кем выдан: _______________________________________________________________

6. Имеются дети

ФИО ребенка (до 14 лет)

__________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении ______________________ дата _________________

место регистрации __________________________________________________________

ФИО ребенка (старше 14 лет)

__________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении ____________________________________________

дата ______________________________________________________________________

место регистрации

__________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: _____________________________________________________________

серия, номер __________________________ дата выдачи: ________________________

кем выдан:

__________________________________________________________________________

7. Имеются иные родственники, проживающие совместно

ФИО родственника (до 14 лет)

__________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении ____________________________________________

дата ______________________________________________________________________

место регистрации __________________________________________________________

Степень родства ____________________________________________________________

ФИО родственника (старше 14 лет) ____________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Степень родства ____________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: _____________________________________________________________

серия, номер __________________________ дата выдачи: ________________________

кем выдан:

__________________________________________________________________________

Полноту и достоверность представленных в запросе сведений подтверждаю.

Даю свое согласие на получение, обработку и передачу моих персональных данных согласно Федеральному закону от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".