Приложение N 5. Форма заявления о предоставлении государственной (муниципальной) услуги "Установление сервитута в отношении земельного участка, находящегося в государственной (государственной неразграниченной) или муниципальной собственности" на территории муниципального образования Афанасьевский муниципальный округ Кировской области

Информация об изменениях:

Наименование изменено. - Постановление Администрации Афанасьевского муниципального округа Кировской области от 7 февраля 2024 г. N 83

См. предыдущую редакцию

Приложение N 5
к Административному регламенту
по предоставлению
государственной (муниципальной) услуги
(с изменениями от 7 февраля 2024 г.)

     Форма заявления  о  предоставлении  государственной  (муниципальной)

услуги  "Установление   сервитута   в   отношении     земельного участка,

находящегося в  государственной  (государственной  неразграниченной)  или

муниципальной собственности"  на  территории  муниципального  образования

Афанасьевский муниципальный округ Кировской области

Администрация Афанасьевского муниципального округа Кировской области
Сведения о заявителе
Заявитель обратился лично?		Заявитель обратился лично Обратился представитель заявителя
Данные заявителя Юридического лица
Полное наименование организации _____________________________________________
Сокращенное наименование организации _______________________________________
Организационно-правовая форма организации ___________________________________
ОГРН _____________________________________________________________________
ИНН ______________________________________________________________________
Электронная почта __________________________________________________________
Почтовый адрес ____________________________________________________________
Фактический адрес __________________________________________________________
Фамилия Имя Отчество руководителя ЮЛ _______________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность руководителя ЮЛ _____________
Серия и номер документа, удостоверяющего личность руководителя ЮЛ _____________
Дата выдачи документа, удостоверяющего личность руководителя ЮЛ _______________
Телефон руководителя ЮЛ ___________________________________________________
Данные заявителя Физического лица
Фамилия Имя Отчество ______________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность _____________________________
Серия _____________________________________________________________________
Номер _____________________________________________________________________
Дата выдачи _______________________________________________________________
Телефон ___________________________________________________________________
Электронная почта __________________________________________________________
Данные заявителя Индивидуального предпринимателя
Фамилия Имя Отчество ______________________________________________________
ОГРНИП ___________________________________________________________________
ИНН ______________________________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность _____________________________
Серия _____________________________________________________________________
Номер _____________________________________________________________________
Дата выдачи _______________________________________________________________
Телефон ___________________________________________________________________
Электронная почта __________________________________________________________
Сведения о представителе
Кто представляет интересы заявителя?		Физическое лицо Индивидуальный предприниматель Юридическое лицо
Обратился руководитель юридического лица?		Обратился руководитель Обратилось иное уполномоченное лицо
Представитель Юридическое лицо
Полное наименование _______________________________________________________
ОГРН _____________________________________________________________________
ИНН ______________________________________________________________________
Телефон ___________________________________________________________________
Электронная почта __________________________________________________________
Фамилия Имя Отчество ______________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность _____________________________
Серия _____________________________________________________________________
Номер _____________________________________________________________________
Дата выдачи _______________________________________________________________
Представитель Физическое лицо
Фамилия Имя Отчество ______________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность _____________________________
Серия _____________________________________________________________________
Номер _____________________________________________________________________
Дата выдачи _______________________________________________________________
Телефон ___________________________________________________________________
Электронная почта __________________________________________________________
Представитель Индивидуальный предприниматель
Фамилия Имя Отчество ______________________________________________________
ОГРНИП ___________________________________________________________________
ИНН ______________________________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность _____________________________
Серия _____________________________________________________________________
Номер _____________________________________________________________________
Дата выдачи _______________________________________________________________
Телефон ___________________________________________________________________
Электронная почта __________________________________________________________
Вариант предоставления услуги
Выберите цель публичного сервитута		Размещение линейных объектов и иных сооружений Проведение изыскательских работ Недропользование Проход (проезд) через соседний участок, строительство, реконструкция, эксплуатация линейных объектов Иные цели
Сервитут устанавливается		На земельный участок На часть земельного участка
Для установления сервитута на ЗУ
Предоставить сведения о ЗУ: кадастровый (условный) номер; адрес или описание местоположения ЗУ
Для установления сервитута на часть ЗУ
Часть земельного участка поставлена на кадастровый учет?		Часть земельного участка поставлена на кадастровый учет Часть земельного участка не поставлена на кадастровый учет
Предоставить сведения о части ЗУ: кадастровый номер ЗУ; адрес или описание местоположения ЗУ, площадь (в случае, если часть ЗУ поставлена на кадастровый учет)
Предоставить сведения о части ЗУ: кадастровый номер ЗУ; адрес или описание местоположения ЗУ, площадь (в случае, если часть ЗУ не поставлена на кадастровый учет)
Схема границ сервитута на кадастровом плане территории		Приложить документ
Срок установления сервитута
Подпись:			Дата:
__________________________	__________________________		"___"________ ____г.
(подпись)	(инициалы, фамилия)