Приложение N 1

Приложение N 1
к распоряжению Комитета
по физической культуре и спорту
от 29 января 2024 года N 47-р

В Комитет по физической культуре и спорту

от

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

дата рождения

зарегистрированного(ой) по адресу:

Документ, удостоверяющий личность

(серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

ИНН

СНИЛС

номер телефона

Адрес электронной почты

Сведения о представителе (в случае подачи заявления представителем)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)

Зарегистрированного(ой) по адресу:

Паспорт

(серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

Документ, удостоверяющий полномочия представителя

(дата выдачи, кем выдан)

Заявление о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки в виде ежемесячной выплаты спортсменам

В соответствии со статьей 113 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" и постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 17.08.2012 N 895 "О реализации главы 32 "Дополнительные меры социальной поддержки спортсменов и тренеров" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" прошу назначить мне

(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, имеющего право на предоставление меры социальной поддержки, далее - заявитель)

дополнительную меру социальной поддержки в виде ежемесячной выплаты спортсменам в соответствии с пунктом 3 статьи 113 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга"

за результат

(указываются занятое место, наименование соревнования, вид спорта)

При подаче заявления представлены следующие документы:

Представленные документы после сканирования возращены. Информирование о ходе предоставления государственной услуги прошу осуществлять (нужное отметить) 1: посредством СМС-оповещений; посредством всплывающих уведомлений в мобильном приложении "Государственные услуги в Санкт-Петербурге"; посредством уведомлений в социальных сетях. Предупрежден, что в соответствии с Порядком предоставления ежемесячной выплаты спортсменам в соответствии с Законом Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга", утвержденным постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 17.08.2012 N 895 "О реализации главы 32 "Дополнительные меры социальной поддержки спортсменов и тренеров" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга", при наступлении обстоятельств, влекущих прекращение предоставления ежемесячной выплаты, я обязан не позднее чем в десятидневный срок известить об этих обстоятельствах Комитет по физической культуре и спорту. В случае выявления недостоверных сведений и документов, на основании которых были необоснованно (излишне) выплачена выплата, а также в случае нарушения указанного выше срока извещения Комитета по физической культуре и спорту об обстоятельствах, влекущих прекращение предоставления указанной меры, обязуюсь возвратить необоснованно (излишне) выплаченные денежные средства.

Способ получения решения (уведомления) (нужное отметить): непосредственно в Комитете; посредством электронной почты; посредством федеральной почтовой связи; в электронной форме посредством Портала (при подаче запроса о предоставлении государственной услуги в электронной форме посредством Портала).

Подпись заявителя

(расшифровка подписи)

"

"

20

г.

Подпись лица, принявшего документы:

(подпись)

(расшифровка подписи)

"

"

20

г.

-----------------------------

¹ _{Заполняется при подаче запроса о предоставлении государственной услуги посредством Портала "Государственные и муниципальные услуги (функции) в Санкт-Петербурге".}

-----------------------------