Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка, находящихся в муниципальной собственности или государственная собственность на которые не разграничена, в целях, предусмотренных пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса Российской Федерации

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по выдаче разрешения на использование
земель или земельных участков
без предоставления земельных
участков и установления сервитута,
публичного сервитута в установленных
Земельным кодексом Российской
Федерации случаях

Образец
заявления о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка, находящихся в муниципальной собственности или государственная собственность на которые не разграничена, в целях, предусмотренных пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса Российской Федерации

                                             Заместителю  мэра  города     Новосибирска -

                                             начальнику  департамента     строительства и

                                             архитектуры           мэрии           города

                                             Новосибирска _______________________________

                                             ____________________________________________

                                                         (фамилия, инициалы)

                                             ____________________________________________

                                             ____________________________________________

                                             ____________________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество (при наличии), место

                                              жительства заявителя, реквизиты документа,

                                             удостоверяющего личность заявителя (в случае

                                              если заявителем является физическое лицо))

                                             ____________________________________________

                                             ____________________________________________

                                             ____________________________________________

                                                   (наименование и место нахождения

                                              юридического лица, организационно-правовая

                                             форма, государственный регистрационный номер

                                                 записи о государственной регистрации

                                              юридического лица в Едином государственном

                                                реестре юридических лиц (в случае если

                                                заявителем является юридическое лицо))

                                             ____________________________________________

                                             ____________________________________________

                                             ____________________________________________

                                             ____________________________________________

                                                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                                  представителя заявителя, реквизиты

                                             документа, подтверждающего его полномочия (в

                                                  случае если с заявлением обратился

                                                      представитель заявителя))

                                             ____________________________________________

                                             ____________________________________________

                                             ____________________________________________

                                             ____________________________________________

                                              (почтовый адрес, адрес электронной почты,

                                              номер телефона для связи с заявителем или

                                                      представителем заявителя)

                                        ЗАЯВЛЕНИЕ

     о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка, находящихся

      в муниципальной собственности или государственная собственность на которые не

              разграничена, в целях, предусмотренных пунктом 1 статьи 39.34

                        Земельного кодекса Российской Федерации.

     Прошу выдать разрешение на использование ___________________________________________

                                                   (земель или земельного участка

_________________________________________________________________________________________

                            с указанием кадастрового номера)

_________________________________________________________________________________________

расположенных (-ого) по адресу: ________________________________________________________,

в целях _________________________________________________________________________________

   (цели и срок использования земель или земельного участка в соответствии с пунктом 1 

                          статьи 39.34 Земельного кодекса

на срок ________________________________________________________________________________.

                        Земельного кодекса Российской Федерации)

Осуществление рубок деревьев, кустарников, расположенных в границах  земельного  участка,

части земельного участка или земель из состава земель населенных пунктов, предоставляемых

для обеспечения обороны и безопасности, земель  промышленности,  энергетики,  транспорта,

связи,  радиовещания,  телевидения,  информатики,  земель  для  обеспечения   космической

деятельности, земель обороны, безопасности и земель  иного  специального  назначения  (за

исключением земель, указанных в пункте 3 части 2 статьи  23  Лесного  кодекса  Российской

Федерации) _____________________________________________________________________________.

                                (требуется/не требуется)

Приложения:   1. Схема границ предполагаемых к использованию земель или части  земельного

              участка на кадастровом плане.

              2. _______________________________________________________________________.

              3. _______________________________________________________________________.

     Настоящим во исполнение требований Федерального закона  от  27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных.  Я   уведомлен и

понимаю, что под обработкой персональных данных подразумевается любое действие (операция)

или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств  автоматизации

или без использования таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,  запись,

систематизацию, накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,  передачу  (распространение,   предоставление,   доступ),   обезличивание,

блокирование, удаление, уничтожение персональных данных".

"___" __________ 20___ г.      _______________    _______________________________________

                                  (подпись)                 (инициалы, фамилия)