Приложение 5. Форма отчета о пациентах, обследованных специалистами "Поездов здоровья"

Приложение 5
к приказу министерства здравоохранения
Нижегородской области N 315-26/24П/од
и министерства социальной политики
Нижегородской области N 18
от 16.01.2024

Форма отчета
о пациентах, обследованных специалистами "Поездов здоровья"

Наименование медицинской организации _________________________________________ Дата отчета ________ Дата работы "Поезда здоровья" _______________

Проконсультировано пациентов			Из них взято на диспансерное наблюдение			Из них направлено на обследование			Из них направлено на госпитализацию
Всего	В т.ч. детей	В т.ч. > 65 лет	Всего	В т.ч. детей	В т.ч. > 65 лет	Всего	В т.ч. детей	В т.ч. > 65 лет	Всего	В т.ч. детей	В т.ч. > 65 лет

N п/п	ФИО пациента	Возраст	Рекомендация (Госпитализация, вид обследования)	Медицинская организация, в которую направляется пациент	Срок проведения обследования/госпитализации	Результат (обследован/пролечен/отказ), дата	Комментарии (назначено лечение, назначено обследование, выписан с улучшением, причина отказа)
1.
2.
3.
4.