Приложение 3. Заявление о внесении изменений в сведения о гражданах, состоящих на учете в качестве нуждающихся в жилых помещениях

Приложение 3

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Принятие на учет граждан в качестве

нуждающихся в жилых помещениях"

"Форма"

                                        Руководителю жилищного управления

                                         администрации города Белгорода

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                Заявление

    о внесении изменений в сведения о гражданах, состоящих на учете

                в качестве нуждающихся в жилых помещениях

     Прошу  внести  следующие изменения в сведения о гражданах, состоящих

на   учете   в     качестве    нуждающихся     в     жилых    помещениях:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

1. Заявитель ____________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

Телефон: __________________ Адрес электронной почты: ____________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя:

Наименование: ___________________________________________________________

Серия, номер ____________________ Дата выдачи: __________________________

Кем выдан: ______________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

_________________________________________________________________________

2. Представитель заявителя: _____________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

Наименование: ___________________________________________________________

Серия, номер ______________________ Дата выдачи: ________________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя: ____________

_________________________________________________________________________

3. Решение о принятии на учет в качестве нуждающихся в  жилых  помещениях

от _____________ номер решения __________ кем выдано ____________________

4. Прилагаю документы, подтверждающие изменение:

_________________________________________________________________________

Даю свое согласие на получение,  обработку и  передачу  моих персональных

данных  согласно   Федеральному закону от  27  июля  2006  года  N 152-ФЗ

"О персональных данных".

Дата __________________ Подпись заявителя _______________________________