Приложение 5. Заявление о снятии с учета граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях

Приложение 5

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Принятие на учет граждан в качестве

нуждающихся в жилых помещениях"

"Форма"

                                              Главе администрации

                                               города Белгорода

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                Заявление

   о снятии с учета граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях

     Прошу снять меня составом семьи ________ человек (а) с учета граждан

в качестве нуждающихся в жилых помещениях по личному заявлению.

1. Заявитель ____________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

Телефон (мобильный): ______________ Адрес электронной почты: ____________

Документ, удостоверяющий личность заявителя:

Наименование: ___________________________________________________________

Серия, номер ____________________ Дата выдачи: __________________________

Кем выдан: ______________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

2. Представитель заявителя: _____________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

Наименование: ___________________________________________________________

Серия, номер ______________________ Дата выдачи: ________________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя: ____________

_________________________________________________________________________

Состав моей семьи:

1) ______________________________________________________________________

            (ФИО полностью, родственные связи, дата рождения)

2) ______________________________________________________________________

            (ФИО полностью, родственные связи, дата рождения)

3. Решение о принятии на учет в качестве  нуждающихся в  жилых помещениях

от _____________ номер решения __________ кем выдано ____________________

Даю свое согласие на получение,  обработку и передачу  моих  персональных

данных  согласно  Федеральному закону  от  27  июля  2006  года  N 152-ФЗ

"О персональных данных".

Согласны на снятие  с  учета  граждан  в  качестве  нуждающихся  в  жилых

помещениях:

Подписи членов семьи (с расшифровкой)

_______________________________/_________________________________________

_______________________________/_________________________________________

Дата __________________ Подпись заявителя _______________________________