Приложение 4. Заявление о предоставлении информации о движении в очереди граждан, состоящих на учете в качестве нуждающихся в жилых помещениях

Приложение 4

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Принятие на учет граждан в качестве

нуждающихся в жилых помещениях"

"Форма"

                                        Руководителю жилищного управления

                                         администрации города Белгорода

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                Заявление

   о предоставлении информации о движении в очереди граждан, состоящих

          на учете в качестве нуждающихся в жилых помещениях

     Прошу сообщить номер  очередности в  списке  граждан,  состоящих  на

учете в качестве нуждающихся в жилых помещениях

1. Заявитель ____________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Телефон (мобильный): ____________________________________________________

Адрес электронной почты: ________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя:

Наименование: ___________________________________________________________

Серия, номер ____________________ Дата выдачи: __________________________

Кем выдан: ______________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

_________________________________________________________________________

2. Представитель заявителя: _____________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

Наименование: ___________________________________________________________

Серия, номер ______________________ Дата выдачи: ________________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя: ____________

_________________________________________________________________________

3. Состою в браке   ++

                    ++

Супруг (супруга): _______________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность супруга:

Наименование: ___________________________________________________________

Серия, номер ________________________ Дата выдачи: ______________________

Кем выдан: ______________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

_________________________________________________________________________

4. Имеются дети   ++

                  ++

ФИО ребенка (до 14 лет) _________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении _________________________________________

Дата выдачи _____________________________________________________________

Место регистрации _______________________________________________________

ФИО ребенка (старше 14 лет) _____________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении _________________________________________

Дата выдачи _____________________________________________________________

Место регистрации _______________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

Наименование: ___________________________________________________________

Серия, номер _________________________ Дата выдачи: _____________________

Кем выдан: ______________________________________________________________

5. Решение о принятии на учет в качестве  нуждающихся в жилых  помещениях

от _____________ номер решения __________ кем выдано ____________________

Даю свое согласие  на получение, обработку и передачу  моих  персональных

данных   согласно  Федеральному закону  от  27 июля  2006  года  N 152-ФЗ

"О персональных данных".

Подписи членов семьи (с расшифровкой)

_______________________________/_________________________________________

_______________________________/_________________________________________

Дата __________________ Подпись заявителя _______________________________