Приложение 5. Форма сведений о составе семьи

Приложение 5

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Передача в собственность граждан

занимаемых ими жилых помещений

жилищного фонда

(приватизация жилищного фонда)"

"форма"

Форма сведений
о составе семьи

Ф.И.О.: _________________________________________		Адрес регистрации: __________________________________________
Дата рождения: _________________________________		Сведения о документе, подтверждающем адрес регистрации: __________________________
СНИЛС: _______________________________________

Сообщаю, что имею следующий состав семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Степень родства	СНИЛС	Адрес регистрации	Сведения о документе, подтверждающем адрес регистрации	Сведения о документе, подтверждающем степень родства

По указанному мной адресу регистрации также совместно зарегистрированы:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Степень родства	СНИЛС	Сведения о документе, подтверждающем адрес регистрации

Подтверждаю, что мне известно, что представление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, является в соответствии со статьей 159, 2 Уголовного кодекса Российской Федерации уголовно наказуемым деянием.

Примечание: в качестве членов семьи указываются супруги, родители и дети (усыновители и усыновленные), в качестве совместно проживающих указываются иные граждане, зарегистрированные по месту жительства (месту пребывания) в жилом помещении собственника.

(дата)		(подпись)		(расшифровка)