Приложение

Приложение
к постановлению администрации
города Южно-Сахалинска
от 01.02.2024 N 172-па

Приложение
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача архивных справок, архивных
выписок и архивных копий документов"

                            Архивный отдел  Управления  документационного

                            обеспечения     МКУ    "Управление     делами

                            администрации     города     Южно-Сахалинска"

                            (наименование органа местного самоуправления)

                            от __________________________________________

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            (наименование юридического лица, ИП, фамилия,

                              имя, отчество (при наличии), дата рождения

                                 заявителя, (представителя заявителя)

                            _____________________________________________

                                               (СНИЛС)

                            _____________________________________________

                              (вид документа, удостоверяющего личность)

                            серия ______________ номер __________________

                            дата выдачи _________орган, выдавший документ

                            _____________________________________________

                            код подразделения ___________________________

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                               (адрес проживания для физического лица,

                            _____________________________________________

                             местонахождения для ИП и юридического лица)

                               сведения о государственной регистрации

                                          юридического лица)

                            _____________________________________________

                                реквизиты документа, подтверждающего

                                      полномочия представителя

                            _____________________ _______________________

                                  (телефон)              (e-mail)

                                 Заявление

     Прошу выдать (указать нужное):

+-+               +-+               +-+

| | архивную      | | архивную      | | Копию архивного

+-+ справку       +-+ выписку       +-+ документа

Суть запроса:____________________________________________________________

   (о стаже, льготном стаже, заработной плате, награждении, выделении

             квартиры, закреплении жилого помещения и др.)

________________________________________________________________________

Период,  за  который необходима справка, дата и номер архивного документа

(при наличии), наименование организации, занимаемая должность, сведения о

смене  фамилии,  женщинам  для  подтверждения стажа указать даты рождения

детей, иные сведения о документе: _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Количество экземпляров: _________________________________________________

Документ необходим для:__________________________________________________

Опись документов, прилагаемых к заявлению

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)

     В соответствии с Федеральным  законом от  27.07.2006 г.  N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных.

Документ прошу выдать (направить):

+--+

|  |   в Отделе при личном обращении на бумажном носителе;

+--+

+--+

|  |   по адресу указанному в заявлении

+--+

+--+

|  |   через МФЦ (указанным  способом  результат   муниципальной   услуги

+--+   выдается, если заявление о предоставлении   муниципальной   услугу

подается через МФЦ)

+--+

|  |   в форме электронного документа через "Личный  кабинет" ЕПГУ,  РПГУ

+--+   (указанным способом результат муниципальной услуги  выдается, если

заявление о предоставлении  муниципальной  услуги  подается  через  ЕПГУ,

РПГУ;);

"______" ______________ 20_____ г. _____________  _______________________

                                     (подпись)     (расшифровка подписи)