Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 01 февраля 2024 г. N 38-п

                                                   Директору Департамента

                                              недропользования и экологии

                                                        Тюменской области

Исх. N _______ от "___" _______ 20__ г.

                               Заявление

     На  основании требований статьи 19 Федерального закона от 04.05.1999

N  96-ФЗ  "Об  охране атмосферного воздуха" прошу согласовать мероприятия

по  уменьшению  выбросов  загрязняющих  веществ  в  атмосферный  воздух в

периоды неблагоприятных метеорологических условий для ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (организационно-правовая форма и наименование юридического лица

или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)

Юридический адрес: ______________________________________________________

Почтовый адрес: _________________________________________________________

Телефон/факс: ___________________________________________________________

Адрес электронной почты: ________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

              (юридического лица или индивидуального предпринимателя)

Контактное лицо, телефон ________________________________________________

                         (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

Руководитель (для юридического лица)_____________________________________

                         (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

Основной вид деятельности предприятия ___________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование объекта, оказывающего негативное воздействие  на  окружающую

среду, адрес объекта:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ответственное лицо/лица, отвечающее (-ие)  за  реализацию мероприятий при

НМУ, телефон, адрес электронной почты: __________________________________

_________________________________________________________________________

             (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

Приложения:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

                        (опись представляемых материалов)

     Информацию по  результатам  рассмотрения  материалов  прошу  вручать

заявителю (представителю заявителя) по месту рассмотрения  или  направить

по адресу: ______________________________________________________, адресу

электронной почты: ______________________________________________________

       (нужный способ направления (получения) подчеркнуть, адрес указать)

____________________    _________________     ___________________________

(должность заявителя)     (подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии)

М.П. (при наличии)