Приложение

Приложение
к приказу Министерства
экономики Омской области
от 2 февраля 2024 г. N 4

"Приложение N 4
к приказу Министерства
экономики Омской области
от 4 февраля 2021 года N 9

                               ФОРМА

         заявки для участия в отборе на предоставление субсидий

      на финансовое обеспечение затрат некоммерческих организаций,

             связанных с созданием и (или) развитием центра

                       инноваций социальной сферы

                                                 В Министерство экономики

                                                 Омской области

                                Заявка

            для участия в отборе на предоставление субсидий

            на финансовое обеспечение затрат некоммерческих

       организаций, связанных с созданием и (или) развитием центра

                       инноваций социальной сферы

1.	___________________________________________________________________
	(наименование некоммерческой организации) просит предоставить субсидию на финансовое обеспечение затрат, связанных с созданием и (или) развитием центра инноваций социальной сферы: (нужное отметить)/ (нужное подчеркнуть) структурного подразделения юридического лица; самостоятельного юридического лица, относящегося к инфраструктуре поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства
2.	Контактное лицо некоммерческой организации, ответственное за подготовку заявки и его контактные данные (должность, Ф.И.О., телефон, факс, адрес электронной почты)
3.	Место нахождения некоммерческой организации ______________________________________________________________________
4.	ИНН __________________________________________________________________

_____________________________   ___________     _________________________

(Руководитель, уполномоченный    (подпись)                (Ф.И.О.)

представитель некоммерческой

организации)

М.П. (если имеется)

5.	ОГРН ________________________________________________________________
6.	Банковские реквизиты для перечисления субсидии: Наименование банка ____________________________________________________ Расчетный счет ________________________________________________________ Корреспондентский счет _________________________________________________ БИК

     Подтверждаю    способ  направления  Министерством  экономики  Омской

области  информации  о  принятом решении о предоставлении субсидии или об

отказе  в  предоставлении  субсидии  и  основаниях  такого отказа (нужное

отметить):

     +-+

     +-+ в   форме   электронного   документа,   подписанного   усиленной

квалифицированной     электронной      подписью        в     соответствии

с законодательством;

     +-+

     +-+ в форме документа на бумажном носителе.

     С  условиями  Порядка  предоставления субсидий из областного бюджета

некоммерческим    организациям,    образующим   инфраструктуру  поддержки

субъектов  малого  и  среднего  предпринимательства  в Омской области, на

финансовое  обеспечение  затрат,  связанных с созданием и (или) развитием

центра инноваций социальной сферы ознакомлен и согласен.

     Достоверность   сведений,   представленных   в   настоящей   заявке,

гарантирую.

     Отнесение __________________________________________________________

                       (наименование некоммерческой организации)

к  некоммерческим  организациям,  образующим   инфраструктуру   поддержки

субъектов   малого  и  среднего  предпринимательства  в  Омской  области,

подтверждаю.

     Дополнительно    даю    согласие    на   публикацию  (размещение)  в

информационно-телекоммуникационной     сети      "Интернет"    информации

об ______________________________________________________________________

                 (наименование некоммерческой организации)

как  участнике  отбора   на   предоставление   субсидий   на   финансовое

обеспечение  затрат  некоммерческих  организаций, связанных с созданием и

(или)  развитием центра инноваций социальной сферы, о подаваемой заявке и

иной информации, связанной с участием в соответствующем отборе.

     Действие настоящего согласия: со дня подписания до даты отзыва.

     Данное  согласие  может  быть  отозвано  в  любой  момент  по  моему

письменному заявлению в произвольной форме.

(Руководитель, уполномоченный представитель      (подпись)      (Ф.И.О.)

некоммерческой организации)

М.П. (если имеется)

_____________________________       ____________      ___________________

(Руководитель,                        (Ф.И.О.)             (подпись)

уполномоченный представитель

некоммерческой организации)

дата ______________

М.П. (если имеется)