Приложение

Приложение
к постановлению администрации г. Радужный
от 1 февраля 2024 г. N 72

Форма заявления
о предоставлении муниципальной услуги

Лист N ___

Всего листов ___

1. Заявление

2.

2.1. Комитет по управлению муниципальным имуществом администрации города Радужный (указывается наименование органа, оказывающего муниципальную услугу) 2.2. N книги учета входящих документов __________ и номер записи в этой книге ____________________ 2.3. количество листов заявления _______________ 2.4. количество прилагаемых документов ________, в том числе оригиналов _____, копий ______, количество листов в оригиналах _____, копиях ____ 2.5. подпись __________________________________ 2.6. дата "__" _________ ____ г., время __ ч., __ мин. 2.7. N вх. документов (в Уполномоченный орган) ______________________ дата "__" _________ ____ г.

В Комитет по управлению муниципальным имуществом администрации города Радужный

3

Прошу принять меня, и членов моей семьи на учет нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма

4

Сведения о заявителе:

фамилия:

имя (полностью):

отчество (полностью, при наличии):

дата рождения:

место рождения:

гражданство;

СНИЛС:

документ, удостоверяющий личность:

вид:

серия:

номер:

код подразделения:

дата выдачи:

кем выдан:

адрес места жительства или преимущественного пребывания: (нужное подчеркнуть)

почтовый адрес:

телефон для связи: (в том числе для уведомления о поступивших заявлениях в отношении объекта недвижимости)

адрес электронной почты: (в том числе для уведомления о поступивших заявлениях в отношении объекта недвижимости)

5

Сведения о представителе заявителя (заполняется в случае обращения представителя)

фамилия:

имя (полностью):

отчество (полностью):

дата рождения:

место рождения:

гражданство:

.

документ, удостоверяющий личность:

вид:

серия:

номер:

код подразделения

дата выдачи:

кем выдан:

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты:

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

6

Сведения о членах семьи

фамилия:

имя (полностью):

отчество (полностью):

дата рождения:

место рождения:

гражданство:

СНИЛС:

документ, удостоверяющий личность:

вид:

серия:

номер:

код подразделения

дата выдачи:

кем выдан:

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты:

7

Способ получения документов:

Лично

в многофункциональном центре

в уполномоченном органе

Почтовым отправлением по адресу:

В личном кабинете ЕПГУ

8

Документы, прилагаемые к заявлению:

Наименование документа

Наличие

Количество экземпляров (с указанием подлинник/копия), листов (указывается при наличии)

Документы, удостоверяющие личность Заявителя, представителя Заявителя

Свидетельства о государственной регистрации актов гражданского состояния, выданные компетентными органами иностранного государства, и их нотариально удостоверенный перевод на русский язык

Правоустанавливающие документы на занимаемое жилое помещение (договор найма, договор купли-продажи, договор дарения, договор мены, договор ренты (пожизненного содержания с иждивением), свидетельство о праве на наследство по закону, свидетельство о праве на наследство по завещанию, решение суда)

Удостоверения и другие документы, подтверждающие принадлежность к категории лиц, определенных федеральными законами, указами Президента Российской Федерации или законами субъекта Российской Федерации, имеющих право на предоставление жилого помещения

Документ, подтверждающий наличие либо отсутствие в собственности у гражданина, членов семьи объектов недвижимого имущества, права на которые не зарегистрированы в едином государственном реестре недвижимости, в отношении прав, зарегистрированных до 10 июля 1998 года, в том числе на ранее существовавшие фамилию, имя, отчество в случае их изменения, с предыдущего места жительства (для граждан, прибывших в Ханты-Мансийский автономный округ - Югру из других субъектов Российской Федерации)

Документ о признании гражданина и членов его семьи малоимущими в целях постановки на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма из муниципального жилищного фонда

-

-

Документ, удостоверяющий права (полномочия) представителя физического лица, если с заявлением обращается представитель Заявителя

-

-

9

Я (мы) в соответствии с требованиями пункта 4 статьи 9 Федерального закона Российской Федерации от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", даю (-ем) согласие органам местного самоуправления муниципального образования Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, на обработку, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение следующих моих персональных данных, необходимых для принятия на учет. Я (мы) ознакомлен (- а, - ны), что: 1) согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия, бессрочно; 2) согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании письменного заявления, составленного в произвольной форме.________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (подпись всех совершеннолетних членов семьи и законных представителей за несовершеннолетних членов семьи)

10

Настоящим подтверждаю, что: - сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны; - представленные документы и содержащиеся в них сведения соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям, в том числе указанные сведения достоверны.

Подпись Заявителя

_____________________________ Дата ____________________________

Подпись всех совершеннолетних членов семьи и законных представителей за несовершеннолетних членов семьи

11

Настоящее заявление является распиской, подтверждающей принятие документов прилагаемых к заявлению (копия заявления выдается заявителю/представителю заявителя).

12

Примечание: _______________________________________________________________________________

13

Подписи совершеннолетних членов семьи:

Дата

"__"________ ____ г.

(подпись)

(инициалы, фамилия)

"__"________ ____ г.

(подпись)

(инициалы, фамилия)

14

Отметка специалиста, принявшего заявление и приложенные к нему документы / выдавшего результат муниципальной услуги (должность, Ф.И.О., подпись, дата):

_________ "___"_____202 _г.