Приложение

Приложение
к постановлению Администрации
муниципального образования
"Городской округ "Город Нарьян-Мар"
от 29.01.2024 N 188

"Приложение
к Порядку выплаты лицам,
в чьей собственности находятся жилые
помещения, входящие в аварийный
жилищный фонд, возмещения за
изымаемые жилые помещения

                                                          В Администрацию

                                               муниципального образования

                                      "Городской округ "Город Нарьян-Мар"

                                      от ________________________________

                                                  (фамилия, имя, отчество

                                               (последнее - при наличии))

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                                      (адрес регистрации)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                                     (контактный телефон)

                                Заявление

             о получении выплаты за изымаемое жилое помещение

Фамилия
Имя
Отчество (последнее - при наличии)
Дата рождения
Паспортные данные	серия, номер
	кем выдан
	дата выдачи
	код подразделения
Адрес регистрации
Адрес фактического проживания
Контактный номер телефона

     Согласен/согласна на предоставление выплаты возмещения за  изымаемое

жилое помещение, принадлежащее мне на праве собственности:

Сведения о документе, подтверждающем право собственности	серия, номер
	дата выдачи
Характеристики изымаемого жилого помещения	кадастровый (или условный) номер объекта
	площадь объекта
	владение в целом или в долях (указать размер доли)

     Перечень прилагаемых к заявлению документов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" ___________ 20___ г.    __________________   ______________________

                                   (подпись)           (расшифровка)

                 Согласие на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование основного документа, удостоверяющего личность,

                        номер, когда и кем выдан)

зарегистрирован(а) по адресу: __________________________________________,

в  соответствии  с  Федеральным   законом   от   27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных  данных",  в  целях рассмотрения моего заявления о получении

выплаты  за  изымаемое жилое помещение, согласно Порядку выплаты лицам, в

чьей  собственности  находятся  жилые  помещения,  входящие  в  аварийный

жилищный  фонд,  возмещения  за  изымаемые жилые помещения, утвержденному

постановлением  Администрации муниципального образования "Городской округ

"Город    Нарьян-Мар"  от  21.03.2022  N 327,  даю  Администрации  города

Нарьян-Мара,  юридический  адрес:  166000,  Ненецкий автономный округ, г.

Нарьян-Мар,  ул.  им. В.И. Ленина, д. 12, свое согласие на обработку моих

персональных данных.

     Перечень  персональных данных, на обработку которых дается согласие,

включает  в  себя  любую  информацию,  представляемую  в заявлении и иных

представляемых    в   Администрацию  города  Нарьян-Мара  документах  для

указанной выше цели.

     Я    проинформирован(а),  что  под  обработкой  персональных  данных

понимаются    действия   (операции)  с  персональными  данными  в  рамках

выполнения  Федерального  закона  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных".

     Настоящее  согласие на обработку персональных данных предоставляется

мной  на  осуществление  действий  в  отношении моих персональных данных,

включая  (без  ограничений) совершение следующих действий: любое действие

(операция)    или    совокупность   действий  (операций),  совершаемых  с

использованием  средств автоматизации или без использования таких средств

с    персональными    данными,   включая  сбор,  запись,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,    передачу   (распространение,  предоставление,  доступ),

обезличивание,  блокирование,  удаление, уничтожение персональных данных,

при    этом   общее  описание  вышеуказанных  способов  обработки  данных

приведено  в  Федеральном  законе  от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных",  а  также  на передачу такой информации третьим лицам в случаях,

установленных законодательством Российской Федерации.

     Я  ознакомлен(а)  с тем, что настоящее согласие действует со дня его

подписания до дня отзыва в письменной форме.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных  может быть

отозвано  на  основании  письменного  заявления  в  произвольной форме. В

случае  отзыва  согласия на обработку персональных данных оператор вправе

продолжить  обработку  персональных данных без моего согласия при наличии

оснований,  указанных  в пунктах 2-11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10

и  части  2  статьи  11  Федерального  закона  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных".

"___" ___________ 20___ г.    __________________   ______________________

                                   (подпись)           (расшифровка)