Приложение N 4. Решение таможенного органа о приобретении товарами, указанными в части 1 статьи 16.4 Федерального закона от 10 января 2006 г. N 16-ФЗ "Об Особой экономической зоне в Калининградской области и о внесении изменений в некоторые законодательные акты Российской Федерации", статуса товаров Евразийского экономического союза

Регистрационный N _____________

Кому _________________________________

(лицо, переселяющееся с территории Калининградской области, или лицо, им уполномоченное (фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес фактического проживания и регистрации физического лица по месту жительства либо по месту пребывания, идентификационный номер налогоплательщика, сведения о документе, удостоверяющем личность физического лица, - для физического лица; полное наименование организации, основной государственный регистрационный номер, идентификационный номер налогоплательщика и код причины постановки на учет в налоговом органе, адрес юридического лица в пределах места нахождения юридического лица - для юридического лица - представителя)

N

п/п

Наименование товара (торговое, коммерческое или иное традиционное наименование), в том числе автомобилей легковых и прицепов, указанных в абзаце первом пункта 23 статьи 455 ТК ЕАЭС (далее - Товары)

Количество Товара/единица измерения в соответствии с единой Товарной номенклатурой внешнеэкономической деятельности

Идентификационные (отличительные) признаки Товара: серийный номер или другая маркировка производителя Товара, цвет, марка, форма, год выпуска, иные признаки Товара

Отметка таможенного органа о фактическом вывозе товаров

1

2

3

4

5

_____________________________

(начальник таможенного органа

или лицо, его замещающее)

_________

(подпись)

_______________________

(фамилия, имя, отчество

(при наличии)