Приложение N 4. Заявление о прекращении права постоянного (бессрочного) пользования земельным участком

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления Департаментом
имущественных отношений Тюменской
области государственной услуги
"Предоставление земельного участка,
находящегося в государственной
собственности, в собственность,
аренду, постоянное (бессрочное)
пользование, безвозмездное
пользование, без проведения торгов"

                               Заместителю Губернатора Тюменской области,

         директору Департамента имущественных отношений Тюменской области

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

1.	Заявитель - юридическое лицо
	Полное наименование юридического лица
	Место нахождения
	ОГРН
	Номер телефона <1>
	Представитель (заполняется в случае обращения Представителя юридического лица)
	Фамилия
	Имя
	Отчество (при наличии)
	Место жительства
	Номер телефона <1>
2.	Прошу прекратить право постоянного (бессрочного) пользования земельным участком
	Кадастровый номер земельного участка
	Адрес (местоположение) земельного участка
	Наименование и реквизиты правоустанавливающего и (или) правоудостоверяющего документа
3.	Примечание <1>:
4.	Подпись Заявителя (Представителя)		Дата
	____________/_____________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)		"___" _____ ____ г.

     _____________________________

     <1> Указывается по желанию Заявителя.