Приложение N 3. Донесение о случае поздней материнской смерти

Приложение N 3
к распоряжению
министерства
здравоохранения
Астраханской области
от 01.02.2024 г. N 50р

Форма

Наименование медицинской организации

адрес

ДОНЕСЕНИЕ О СЛУЧАЕ ПОЗДНЕЙ МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТИ

	Подастся при установлении случая смерти женщин от непосредственной акушерской причины или причины, косвенно связанной с ней, наступившей в период, превышающий 42 дня после родов, но менее чем год после родов
	Предоставляется в министерство здравоохранения Астраханской области в течение пяти рабочих дней после смерти пациента
ФИО:	Возраст:
Место смерти: Место постоянного проживания: Дата завершения беременности:	Дата смерти:
ДИАГНОЗ КЛИНИЧЕСКИЙ
Основное заболевание: Фоновое заболевание: Осложнения основного заболевания:
Сопутствующие заболевания:

N п/п	Показатели		Шифр
1.	ЖИТЕЛЬНИЦА: 0 - нет данных; 1 - город; 2 - село.
2.	ВОЗРАСТ ЖЕНЩИНЫ (лет): 0 - нет данных; 1 - до 14 лет; 2 - 15 - 16; 3 - 17; 4 - 18-19; 5 - 20-24; 6 - 25-29; 7 - 30-34; 8 - 35-39; 9 - 40-44; 10 - 45-49; 11 - 50 и более.
3.	СОЦИАЛЬНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ: 0 - нет данных; 1 - занятая, в т.ч. в отрасли: 1.1 - сельского хозяйства: 1.2 - обрабатывающего производства; 1.3 - торговли; 1.4 - финансовой деятельности; 1.5 - образования; 1.6 - здравоохранения; 1.7 - прочее, в т.ч. социальная сфера 2 - безработная; 3 - школьница; 4 - студентка образовательной организации высшего образования; 5 - учащаяся профессиональной образовательной организации; 6 - пенсионер на инвалидности: 6.1 - с детства; 6.2 - профессиональное заболевание; 6.3 - общее заболевание: 7 - домохозяйка; 8 - прочее: ____________________________.
4.	СЕМЕЙНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ (брачное состояние): 0 - нет данных; 1 - состоит в зарегистрированном браке; 2 - состоит в незарегистрированном браке; 3 - вдова; 4 - разведена; 5 - никогда не состояла в браке (одинокая).
5.	НАБЛЮДЕНИЕ БЕРЕМЕННОЙ: 0 - нет данных; 1 - не наблюдалась; 2 - средним медицинским работником: 2.1 - медицинской сестрой; 2.2 - акушеркой; 2.3 - фельдшером; 3 - врачом: 3.1 - акушером-гинекологом; 3.2 - семейным; 4 - совместное наблюдение; 5 - прочее: ____________________________.
6.	МЕСТО НАБЛЮДЕНИЯ: 0 - нет данных; 1 - ФАП; 2 - СБА, УБ, РБ; 3 - ЦРБ; 4 - ЖК: 4.1 - при родильном доме; 4.2 при поликлинике; 4.3 - при перинатальном центре; 4.4 - самостоятельная; 5 - коммерческая организация; 6 - прочее: _____________________________.
7.	ПАРИТЕТ БЕРЕМЕННОСТИ: 0 - нет данных; 1 - первая; 2 - вторая; 3 - третья; 4 - четвертая; 5 - пятая и более.
8.	ИСХОДЫ ПРЕДЫДУЩИХ БЕРЕМЕННОСТЕЙ: 0 - нет данных; 1 - аборт: 1.1 - самопроизвольный; 1.2 - медицинский; 1.3 - криминальный; 1.4 - неуточненный; 1.5 - по медицинским показаниям; 1.6 - по социальным показаниям; 2 - внематочная беременность; 3 - роды; 4 - данная беременность первая.
9.	ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: 0 - нет данных; 1 - отсутствуют; 2 - сердечно-сосудистой системы: 2.1 - гипертоническая болезнь; 2.2 - пороки сердца; 2.3 - варикозная болезнь; 2.4 - другие; 3 - органов дыхания; 4 - крови: 4.1 - анемия; 4.2 - другие; 5 - мочевыделительной системы; 6 - органов пищеварения; 7 - эндокринной системы: 7.1 - ожирение; 7.2 - сахарный диабет; 7.3 - заболевания щитовидной железы; 8 - инфекционные: 8.1 - ВИЧ; 8.2 - туберкулез; 8.3 - гепатиты А, В, С; 9 - аллергические; 10 - онкологические; 11 - нервно-психические; 12 - наркомания; 13 - алкоголизм; 14 - прочие: ____________________________.
10.	ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЫЯВЛЕНЫ: 0 - нет данных; 1 - до беременности; 2 - во время беременности; 3 - во время родов; 4 - после родов; 5 - при аутопсии.
11.	ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: 0 - нет данных; 1 - отсутствуют; 2 - воспалительные заболевания, в т.ч. 2.1 - ИППП; 3 - эндометриоз; 4 - эрозия шейки матки; 5 - нарушения менструаций; 6 - привычное невынашивание; 7 - бесплодие; 8 - лейомиома матки; 9 - доброкачественные новообразования яичников; 10 - злокачественные новообразования половых органов; 11 - прочие: ________________________; 12 - перенесенные операции на органах малого: таза: 12.1 - полостные _____________________; 12.2 - лапароскопия ___________________; 12.3 - на шейке матки, влагалище ___________________.
12.	ЛПУ, ГДЕ ЗАВЕРШИЛАСЬ БЕРЕМЕННОСТЬ: 0 - нет данных; 1 - УБ, РБ; 2 - ЦРБ; 3 - родильный дом (отделение): 3.1 - городской больницы (МУЗ); 3.2 - республиканской, краевой, областной больницы (ГУЗ); 4 - перинатальный центр: 4.1 - городской (МУЗ); 4.2 - республиканский, краевой, областной (ГУЗ); 5 - НИИ. клиника ВУЗа; 6 - базовые учреждения кафедр акушерства и гинекологии; 7 - другие ЛПУ: 8 - вне ЛПУ; 9 - прочее: __________________________.
13.	СРОК ГЕСТАЦИИ НА МОМЕНТ ЗАВЕРШЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ: 0 - нет данных; 1 - указать срок в неделях: _______________________.
14.	ЛПУ, ГДЕ НАСТУПИЛА СМЕРТЬ: 0 - нет данных; 1 - УБ, РБ; 2 - РБ; 3 - ГБУЗ АО 5 - НИИ, клиника ВУЗа; 6 др. ЛПУ: 7 - вне ЛПУ; 8 - прочее: _______________________________.
15	СМЕРТЬ НАСТУПИЛА ПОСЛЕ РОДОВ Указать период __________________________.
16	СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ: 0 - нет данных; 1 - удовлетворительное; 2 - средней тяжести; 3 - тяжелое; 4 - крайне тяжелое; 5 - агональное.
17.	ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ПРЕБЫВАНИЯ БОЛЬНОЙ В СТАЦИОНАРЕ ДО ЛЕТАЛЬНОГО ИСХОДА: 0 - смерть наступила до поступления в стационар; 1 - до 3 часов; 2 - от 3 до 6 часов; 3 - от 6 до 12 часов; 4 - от 12 до 24 часов; 5 - от 1 до 2 суток; 6 - 2 - 5 суток; 7 - 6 - 10 суток; 8 - 11 - 20 суток; 9 - более 20 суток; 10 - прочая: __________________________.
18.	ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА: 0 - нет данных; 1 - не оперирована; 2 - оперирована (указать операции, пособии).
19.	ОСНОВНАЯ ПРИЧИНА СМЕРТИ: 0 - нет данных; 1 - кровотечение; 2 - сепсис; 3 - анестезиолого-реанимационные осложнения: 4 - экстрагенитальные заболевания; 5 - дефекты: 5.1 - анестезии (наркоза); 5.2 - реанимации; 5.3 - инфузионно-трансфузионной терапии;
20.	НЕПОСРЕДСТВЕННАЯ ПРИЧИНА СМЕРТИ: 0 - нет данных; 1 - кровоизлияние в мозг; 2 - отек мозга; 3 - отек легких; 4 - острая почечно-печеночная недостаточность; 5 - острая сердечно-сосудистая недостаточность; 6 - геморрагический шок; 7 - септический шок; 8 - др. виды шока; 9 - полиорганная недостаточность; 10 - реанимационная болезнь; 11 - прочие: _____________________________.

Ф.И.О. и подпись лица, заполнявшего донесение __________________________

Ф.И.О. и подпись руководителя медицинской организации ___________________

М.П.