Приложение N 1. Форма запроса о предоставлении муниципальной услуги (рекомендуемая)

Приложение N 1
к административному регламенту

Форма
запроса о предоставлении муниципальной услуги
(рекомендуемая)

	(Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги)

Данные заявителя (физического лица)
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя
Вид
Серия		Номер
Выдан						Дата выдачи
Адрес регистрации заявителя
Индекс			Регион
Район			Населенный пункт
Улица
Дом			Корпус				Квартира
Адрес места жительства заявителя
Индекс			Регион
Район			Населенный пункт
Улица
Дом			Корпус				Квартира
Контактные данные

В администрацию муниципального образования

городского округа "Сыктывкар"

от гражданина(ки) ________________________

__________________________________________

(Ф.И.О.)

проживающего(ей) по адресу _______________

__________________________________________

телефон __________________________________

ЗАПРОС
о предоставлении земельного участка (рекомендуемая)

Прошу включить меня, ________________________________________________,

(ф.и.о.)

паспорт серии _______ номер _____________, выдан ______________________

_____________________________________________ "___" ____________ 20__ г.

в список граждан, имеющих право на бесплатное предоставление в собственность земельного участка

Состав семьи:

1. __________________________________________________________________

(ф.и.о., дата рождения)

паспорт (св-во о рождении) серии ______ номер ___________, выдан ________

_____________________________________________ "___" ____________ 20__ г.

проживает по адресу _________________________________________________

2. ___________________________________________________________________,

(ф.и.о., дата рождения)

паспорт (св-во о рождении) серии ______ номер __________, выдан __________

________________________________________________ "___" __________ 20__ г.

проживает по адресу ___________________________________________________

3. ___________________________________________________________________,

(ф.и.о., дата рождения)

паспорт (св-во о рождении) серии ______ номер ___________, выдан __________

________________________________________________ "___" ____________ 20__ г.

проживает по адресу ___________________________________________________

4. ___________________________________________________________________,

(ф.и.о., дата рождения)

паспорт (св-во о рождении) серии ______ номер __________, выдан __________

______________________________________________ "___" ____________ 20__ г.

проживает по адресу ___________________________________________________

5. ___________________________________________________________________,

(ф.и.о., дата рождения)

паспорт (св-во о рождении) серии ______ номер ___________, выдан __________

_______________________________________________ "___" ____________ 20__ г.

проживает по адресу ____________________________________________________

Кроме того, со мной проживают:

______________________________________________________________________,

(ф.и.о., дата рождения, степень родства)

______________________________________________________________________,

(ф.и.о., дата рождения, степень родства)

______________________________________________________________________,

(ф.и.о., дата рождения, степень родства)

______________________________________________________________________.

(ф.и.о., дата рождения, степень родства)

Согласно Закону Республики Коми от 28.06.2005 N 59-РЗ "О регулировании некоторых вопросов в области земельных отношений" и Постановлению администрации МО ГО "Сыктывкар" от 17.05.2013 N 5/1754 "О реализации Закона Республики Коми от 28.06.2005 N 59-РЗ "О регулировании некоторых вопросов в области земельных отношений" прошу предоставить мне земельный участок в черте города Сыктывкара.

Категория гражданина _________________________________________________

В настоящее время я и члены моей семьи земельных участков в постоянном (бессрочном) пользовании либо пожизненно наследуемом владении, либо переданных по договору аренды, предоставленных для индивидуального жилищного строительства или ведения личного подсобного хозяйства с правом возведения жилого дома в соответствии с законодательством, или ранее предоставленных в собственность бесплатно для указанных целей не имеем.

Даю/не даю согласие (нужное подчеркнуть) на предоставление земельного участка в границах муниципальных образований муниципальных районов в Республике Коми, граничащих с МО ГО "Сыктывкар".

Я и члены семьи имеем/не имеем (нужное подчеркнуть) в собственности иное жилое помещение.

При наличии в собственности членов семьи иного жилого помещения указываются его адрес, а также общая и жилая площадь этого помещения:

_____________________________________________________________________

Об изменении места жительства, состава семьи, семейного положения или при возникновении иных обстоятельств, про которых земельные участки в собственность бесплатно не предоставляются, обязуюсь проинформировать уполномоченный орган в течение одного месяца со дня возникновения таких обстоятельств

К запросу прилагаю документы:

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

4. ____________________________________________________________________

5. ____________________________________________________________________

6. ____________________________________________________________________

"___" ____________ 20__ года

Подпись _____________________

Представлены следующие документы
1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)
Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи
Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)
Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус			Квартира
Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)
Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус			Квартира
Контактные данные