Приложение N 1. Согласие на передачу информации (сведений)

Приложение N 1
к Приказу

                                                                    Форма

                               В ________________________________________

                                  (наименование медицинской организации)

                               От _______________________________________

                               __________________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                               Дата рождения ____________________________

                               Место жительства _________________________

                               __________________________________________

                                (населенный пункт, улица, дом, квартира)

                               Данные документа, удостоверяющего личность

                               __________________________________________

                                 (наименование документа, серия, номер,

                               __________________________________________

                                         дата выдачи, кем выдан)

                               СНИЛС: ___________________________________

                               Контактные данные

                               __________________________________________

                                      (телефон, электронная почта)

                                Согласие

                    на передачу информации (сведений)

     Я, _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

даю согласие  на передачу в медицинскую организацию по месту прикрепления

_________________________________________________________________________

                 (наименование медицинской организации)

_________________________________________________________________________

информации (сведений) и документов, дающих основания для  постановки меня

на  диспансерный  учет  в  медицинской  организации по месту прикрепления

и  обеспечения  меня  лекарственными   препаратами   в     соответствии с

постановлением Правительства Мурманской области  от  02.04.2020  N 162-ПП

"Об обеспечении лекарственными препаратами лиц, которые перенесли  острое

нарушение мозгового кровообращения, инфаркт  миокарда,  а  также  которым

были выполнены  аортокоронарное  шунтирование,  ангиопластика  коронарных

артерий   со   стентированием   и   катетерная          абляция по поводу

сердечно-сосудистых заболеваний", а в  случае  отнесения  меня  к  лицам,

установленным статьей 6.1 Федерального закона от 17.07.1999  N 178-ФЗ  "О

государственной  социальной  помощи",  в  соответствии  с   вышеуказанным

законом либо постановлением  Правительства  РФ  от  30.07.1994   N 890 "О

государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении

обеспечения  населения  и   учреждений   здравоохранения   лекарственными

средствами и изделиями медицинского назначения"  с  учетом  особенностей,

установленных  действующим  законодательством,  в  том   числе   передачу

выписного  эпикриза  об  оказанной  медицинской  помощи  в   стационарных

условиях, заявления  для  включения  в  реестр  региональных  льготников,

согласие  на  получение  и  передачу  лекарственных     препаратов, копии

настоящего согласия на передачу информации (сведений).

     В соответствии с  Федеральным  законом  от  27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных данных", со статьей 13  Федерального  закона  от  21.11.2011

N 323-ФЗ "Об основах охраны  здоровья  граждан  в  Российской  Федерации"

согласен  на  обработку,  обмен  и  хранение  моих  персональных  данных,

содержащихся  в  базах  медицинской  организации  в  целях   оказания мне

медицинской помощи.

"__" _____________ 20__ года                             ________________

                                                             (подпись)