Приложение N 2. Согласие на получение и передачу лекарственных препаратов

Приложение N 2
к Приказу

                                                                    Форма

                               В ________________________________________

                                 (наименование медицинской организации по

                                            месту прикрепления)

                               От _______________________________________

                               __________________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                               Дата рождения ____________________________

                               Место жительства _________________________

                               __________________________________________

                                (населенный пункт, улица, дом, квартира)

                               Данные документа, удостоверяющего личность

                               __________________________________________

                                 (наименование документа, серия, номер,

                               __________________________________________

                                         дата выдачи, кем выдан)

                               СНИЛС: ___________________________________

                               Контактные данные

                               __________________________________________

                                      (телефон, электронная почта)

                                Согласие

            на получение и передачу лекарственных препаратов

     Я, _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

даю  согласие   на   однократное   получение   лекарственных  препаратов,

назначенных  мне  после  получения  медицинской  помощи  в   стационарных

условиях, в аптечной организации и передачу их мне при посещении меня  на

дому  на  следующий  день  после  выписки   из   стационара   сотрудником

медицинской организации по месту прикрепления ___________________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование медицинской организации)

в  соответствии  с  постановлением  Правительства  Мурманской области  от

02.04.2020  N 162-ПП  "Об  обеспечении  лекарственными   препаратами лиц,

которые перенесли  острое  нарушение  мозгового  кровообращения,  инфаркт

миокарда, а также которым были  выполнены  аортокоронарное  шунтирование,

ангиопластика коронарных артерий со стентированием и  катетерная  абляция

по поводу сердечно-сосудистых заболеваний", а в случае отнесения  меня  к

лицам,  установленным  статьей  6.1  Федерального  закона  от  17.07.1999

N 178-ФЗ  "О  государственной  социальной  помощи",  в     соответствии с

вышеуказанным законом либо постановлением Правительства РФ от  30.07.1994

N 890 "О государственной поддержке развития медицинской промышленности  и

улучшении   обеспечения   населения    и    учреждений    здравоохранения

лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения"  с  учетом

особенностей, установленных действующим законодательством.

"__" _____________ 20__ года                             ________________

                                                             (подпись)