Приложение 4. Заявление о предоставлении бесплатного питания

Приложение 4
к Положению об организации бесплатного
питания обучающихся из малоимущих и (или)
многодетных семей, а также обучающихся
с ограниченными возможностями здоровья и
обучающихся из семей лиц, призванных на
военную службу по мобилизации в
общеобразовательных организациях города
Льгова Курской области,
заключивших контракт о прохождении
военной службы либо контракт о добровольном
выполнении задач в ходе проведения
специальной военной операции, проводимой
Вооруженными Силами Российской Федерации
на территориях Украины, Донецкой Народной
Республики, Луганской Народной республики

Форма заявления
о предоставлении бесплатного питания

                                      В МБОУ "Средняя общеобразовательная

                                      школа N _______"

                                      ___________________________________

                                                    фамилия

                                      ___________________________________

                                                 имя, отчество

                                      ___________________________________

                                             адрес по регистрации

                                      ___________________________________

                                         адрес фактического проживания

                                      ___________________________________

                                                    телефон

                                Заявление

     Прошу предоставить бесплатное питание моему (моим) ребенку  (детям):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество ребенка/детей/)

так как моя семья является

_________________________________________________________________________

                           (указать категорию)

     О себе сообщаю следующие данные:

Родственные отношения	Ф.И.О.	Дата рождения	Место работы, учебы	Наличие инвалидности
Мать (законный представитель, мачеха)
Отец (отчим)
Дети (несовершеннолетние)

     Несу ответственность за достоверность предоставленных сведений.

     Даю добровольное согласие на проверку и обработку  моих  персональных

данных и членов моей семьи.

     В случае  наступления  обстоятельств  (изменение  доходов,  изменение

семейного положения и др.),  влияющих  на  право  получения  муниципальной

услуги, обязуюсь сообщить в 10-дневный срок в МБОУ.

"___"__________________ 20__ г.                    _______________________

                                                     (подпись заявителя)