Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Ленинградской области
от 5 февраля 2024 года N 80

Приложение
к Порядку...

(Форма)

                                               В комитет по местному

                                          самоуправлению, межнациональным

                                           межконфессиональным отношениям

                                               Ленинградской области

                                         от _____________________________

                                            (наименование некоммерческой

                                                    организации)

                                         контактные данные:

                                         ________________________________

                                             (адрес места нахождения

                                            некоммерческой организации,

                                         ________________________________

                                              номер телефона, адрес

                                                электронной почты)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     на предоставление гранта в форме субсидий из областного бюджета

Ленинградской области в целях финансового обеспечения затрат на обучение

лиц, замещающих муниципальные должности и должности муниципальной службы

 в органах местного самоуправления Ленинградской области, по программам

                   повышения квалификации в 2024 году

     Прошу предоставить __________________________________________  грант

в форме субсидии из областного  бюджета  Ленинградской  области  в  целях

финансового обеспечения затрат на обучение лиц, замещающих  муниципальные

должности  и  должности   муниципальной   службы   в     органах местного

самоуправления   Ленинградской   области,   по    программам    повышения

квалификации в размере ______________________ рублей.

                        Информация об организации

1. Полное наименование организации-заявителя (согласно свидетельству о регистрации)
2. Сокращенное наименование организации в соответствии с Уставом
3. Дата создания организации
	число	месяц	год
4. Организационно-правовая форма (согласно свидетельству о регистрации)
5. Учредители: физические лица (указать количество), юридические лица (перечислить)
	физические лица (указать количество)
	юридические лица (перечислить)
6. Наличие структурных подразделений, филиалов (если имеются, указать общее количество, месторасположение каждого)
	общее количество структурных подразделений, филиалов (если имеются)
	наименование и месторасположение структурных подразделений, филиалов (если имеются)
7. Учредителем/соучредителем каких структур является организация-заявитель (если имеются, перечислить с указанием организационно-правовой формы)
	общее количество структур, в которых организация является учредителем/соучредителем (если имеются)
	наименование структур с указанием организационно-правовой формы (если имеются)
8. Дата начала осуществления уставной деятельности на территории Ленинградской области
	число, месяц, год
9. Количество направлений подготовки по имеющим государственную аккредитацию образовательным программам высшего образования
	(согласно выписке из реестра лицензий Федеральной службы в сфере образования и науки)
10. Юридический адрес организации (с почтовым индексом)
11. Фактический адрес организации (с почтовым индексом)
12. Почтовый адрес организации (с почтовым индексом)
13. Номера телефонов (с кодом населенного пункта), факса, адрес электронной почты, веб-сайт организации (если имеется)
	номера телефонов организации (с кодом населенного пункта)
	факс организации (с кодом населенного пункта)
	адрес электронной почты организации
	веб-сайт организации
14. Имеющиеся материально-технические и информационные ресурсы (краткое описание с количественными показателями: помещение, оборудование, периодические издания и другое)
	помещение
	оборудование
	периодические издания
	другое (указать, что именно)
15. Основные сферы деятельности организации (не более трех)
16. Количество членов организации (если имеются; данные приводятся по состоянию на последний отчетный период)
	физические лица
	юридические лица
	на постоянной основе
	временные
17. Количество сотрудников (данные приводятся по состоянию на последний отчетный период)
	на постоянной основе
	временные
18. Реквизиты организации (ИНН, наименование учреждения и местонахождение банка, расчетный счет, корреспондентский счет, БИК, КПП, коды ОГРН, ОКПО, ОКВЭД)
	ИНН организации
	КПП организации
	наименование учреждения банка организации
	корреспондентский счет
	БИК организации
	расчетный счет организации
	коды ОГРН, ОКПО, ОКВЭД (указываются через точку с запятой)
19. Цель использования гранта

     Приложение: на ______ л.*

Руководитель

некоммерческой организации  _________________  __________________________

                                (подпись)         (фамилия, инициалы)

Главный бухгалтер

некоммерческой организации  _________________  __________________________

                                (подпись)         (фамилия, инициалы)

Место печати

"____" _______________ 20____ года

-----------------------------

    * К заявлению прилагаются документы, указанные в подпунктах "б" - "р"

пункта 2.6 Порядка предоставления в 2024 году  гранта  в  форме  субсидии

из областного бюджета Ленинградской области на обучение  лиц,  замещающих

муниципальные  должности  и  должности  муниципальной  службы  в  органах

местного самоуправления Ленинградской области,  по  программам  повышения

квалификации.