Приложение. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты

Приложение
к Порядку

                                                                    форма

                                        В Администрацию

                                        Сямженского муниципального округа

                                        от ______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество

                                                  (при наличии))

                                        ________________________________,

                                        проживающего по адресу: _________

                                        _________________________________

                                           (адрес места регистрации по

                                                 месту жительства)

                                        ________________________________,

                                        телефон: ________________________

                          ЗАЯВЛЕНИЕ

       о предоставлении единовременной денежной выплаты

     Прошу    предоставить    мне    единовременную  денежную  выплату  в

соответствии    с    решением    Представительного  Собрания  Сямженского

муниципального    округа    от    00.01.2024  N  "О  порядке  и  условиях

предоставления    в    2024    году  меры  социальной  поддержки  в  виде

предоставления единовременной денежной выплаты".

     Данные документа, удостоверяющего личность:    паспорт/военный билет

                                                    (ненужное зачеркнуть)

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан
СНИЛС

     Выплату прошу перечислить:

на мой счет / счет иного лица ___________________________________________

(ненужное зачеркнуть)             (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                           иного лица, телефон)

_________________________________________________________________________

открытый в ______________________________________________________________

                         (наименование кредитной организации)

Номер счета:

Корсчет

БИК

"__"______________ 20__ г.                  _____________________________

(дата подачи заявления)                        (подпись военнослужащего)