Приложение N 11. Согласие граждан, ведущих личное подсобное хозяйство, на обработку персональных данных

Приложение N 11
к Порядку предоставления субсидии
на возмещение части затрат
на достижение целевых показателей
региональной программы
в области животноводства

(Форма)

Согласие граждан,
ведущих личное подсобное хозяйство, на обработку персональных данных

Я, ____________________________________________________________________,

.                         (фамилия, имя, отчество)

паспорт (иной документ, удостоверяющей личность) ______________________,

.                      (серия, номер, кем и когда выдан, выдавший орган)

проживающий (ая) по адресу: ___________________________________________,

.                                 (указать адрес проживания)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях получения субсидии по направлению "Возмещение части затрат на поддержку содержания маточного поголовья крупного и мелкого рогатого скота в личных подсобных хозяйствах граждан" даю согласие министерству сельского хозяйства Магаданской области на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу, распространение, предоставление, доступ, обезличивание, блокирование, удаление и уничтожение своих персональных данных:

пакет документов на предоставление субсидии по направлению

"Возмещение части затрат на поддержку содержания маточного поголовья крупного и мелкого рогатого скота в личных подсобных хозяйствах граждан"

(указать обрабатываемые персональные данные)

совершаемые с использованием средств автоматизации или без использования таких средств.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с Правилами обработки персональных данных в министерстве сельского хозяйства Магаданской области, права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

Настоящее согласие действует до истечения определяемых в соответствии с федеральным законодательством сроков хранения персональных данных.

Оставляю за собой право отзыва данного согласия по моему письменному заявлению. Всю ответственность за неблагоприятные последствия отзыва согласия беру на себя.

__________/_______________/___________________________

  (дата)     (подпись)              (Ф.И.О)

Письменное согласие субъекта персональных данных получил(а):

_____________ _____________________ _________________ __________________

(должность)         (Ф.И.О)             (подпись)          (дата)

Форма разъяснения
субъекту персональных данных юридических последствий отказа
предоставить свои персональные данные

Мне, __________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

паспорт (иной документ, удостоверяющий личность) ______________________,

                       (серия, номер, кем и когда выдан, выдавший орган)

проживающему(ей) по адресу: ___________________________________________,

                                 (указать адрес места жительства)

в соответствии с частью Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" разъяснены юридические последствия отказа предоставить персональные данные в министерство сельского хозяйства Магаданской области в целях получения субсидии по направлению "Возмещение части затрат на поддержку содержания маточного поголовья крупного и мелкого рогатого скота в личных подсобных хозяйствах граждан".

"___" _____________ 20__ г.          ___________________________________

                                       (подпись, расшифровка подписи)

Юридические последствия отказа предоставить персональные данные разъяснил(а):

_____________ _____________________ _________________ __________________

 (должность)         (Ф.И.О)            (подпись)          (дата)