Приложение N 6. Заявление о предоставлении путевки

Приложение N 6
к Административному регламенту

        Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

                                     Департамент образования

                                     Администрации города Екатеринбурга

                                     ____________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                          при наличии) заявителя*)

                                     Место регистрации (адрес)*:_________

                                     Телефон*:___________________________

                                     Адрес электронной почты*:___________

                                     Документ, удостоверяющий личность*:

                                     __________ N _______________________

                                     Выдан ______________________________

                                                    (кем, когда)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить путевку для моего ребенка*

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

дата рождения*: ___________________, количество полных лет: __________, в

_________________________________________________________________________

          (наименование организации отдыха и оздоровления)

на ______________________________________________________________________

                            (указать смену)

     О себе сообщаю следующие сведения (отметить нужное)*:

     +-+

     +-+    являюсь    опекуном    (попечителем,    приемным   родителем)

ребенка-сироты,  ребенка,  оставшегося  без попечения родителей (законных

представителей);

     +-+

     +-+   являюсь  получателем  ежемесячного  пособия  на  ребенка  (для

малообеспеченных (малоимущих) семей;

     +-+

     +-+ являюсь получателем пособия по безработице;

     +-+

     +-+являюсь    отцом    (матерью)    несовершеннолетнего  ребенка  из

многодетной семьи; пенсию по случаю потери кормильца;

     +-+

     +-+    являюсь    отцом    (матерью)   несовершеннолетнего  ребенка,

вернувшегося  из специального учебно-воспитательного учреждения закрытого

типа;

     +-+

     +-+  являюсь  отцом  (матерью)  ребенка, имеющего право на получение

места    в    организации  отдыха  и  оздоровления  во  внеочередном  или

первоочередном порядке.

     Прошу информировать меня о ходе предоставления муниципальных услуги*

     +-+

     +-+ по адресу электронной почты: ___________________________________

     +-+

     +-+ по телефону: ___________________________________________________

     +-+

     +-+ по почтовому адресу: ___________________________________________

                                     ____________________________________

                                             (подпись заявителя)

                                     ____________________________________

                                            (дата подачи заявления)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                                РАСПИСКА

                           в приеме документов

________________________________________________________ ________________

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)        (дата)

                       заявителя)

подал (а) заявление о предоставлении путевки ____________________________

                                                (фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

                  (последнее - при наличии) ребенка

в _______________________________________________________________________

             (наименование организации отдыха и оздоровления)

на период _______________________________________________________________

                          (продолжительность смены)

Заявлению присвоен регистрационный номер ________________________________

Документ принял:

___________________      ___________________       ______________________

   (должность)             (личная подпись)          (фамилия, инициалы)

-----------------------------

     *Поля, обязательные для заполнения.