Приложение 2. Заявление о переводе помещения

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Перевод жилого
помещения в нежилое помещение
и нежилого помещения
в жилое помещение"

                               В администрацию

                               ____________________ района в городе Твери

                                Заявление

                            о переводе помещения

     От _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (указывается собственник жилого (нежилого)

 помещения либо собственники жилого

___________________________________________________________________

        (нежилого) помещения, находящегося в общей собственности

      двух и более лиц, в случае если ни один из собственников либо

             иных лиц не уполномочен в установленном порядке

                        представлять их интересы)

     Проживающего по адресу: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя,  отчество,

реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и  когда

выдан), место жительства, номер телефона. Для  представителя  физического

лица указываются:  фамилия,  имя,  отчество  (последнее  -  при  наличии)

представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается  к  заявлению.

Для юридических  лиц  указываются:  наименование  организационно-правовая

форма, ИНН, ОГРН, адрес места нахождения, номер телефона,  фамилия,  имя,

отчество (последнее - при  наличии)  лица,  уполномоченного  представлять

интересы   юридического   лица,   с   указанием   реквизитов   документа,

удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

     Место нахождения жилого (нежилого) помещения:

_________________________________________________________________________

      (указывается полный адрес: индекс, Тверская область, город Тверь,

                          улица, дом, корпус,

_________________________________________________________________________

                      строение, квартира, подъезд, этаж)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Собственник(и) жилого помещения: ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (указывается собственник(и) переводимого помещения)

     Прошу  принять  решение  о  переводе  жилого  помещения  в   нежилое

помещение или нежилого помещения в жилое помещение (нужное подчеркнуть)

     принадлежащего на основании ________________________________________

_________________________________________________________________________

         (правоустанавливающие документы на переводимое помещение)

в целях использования в качестве ________________________________________

_________________________________________________________________________

             (указать назначение помещения после перевода)

     В целях перевода жилого помещения в нежилое помещение  или  нежилого

помещения в жилое помещение  (нужное  подчеркнуть)  требуется  проведение

работ по  переустройству  и  (или)  перепланировке  и  (или)   иных работ

согласно прилагаемому проекту, разработанному ___________________________

_________________________________________________________________________

        (указывается номер проекта, дата, проектная организация)

     Переводимое жилое помещение_________________________________________

не используется в качестве  места  постоянного проживания,  не обременено

правами третьих лиц.

     Срок производства работ по перепланировке и (или)  переустройству  и

иных работ с "___" ______________ 20_ г. по "___" ______________   20_ г.

     Режим производства работ по перепланировке и (или) переустройству  и

иных работ с __________ по _____________ часов в ___________________ дни.

     Обязуюсь:

     -  при  наличии  необходимости,  обеспечить   свободный     доступ к

переводимому помещению должностных лиц уполномоченного органа;

     - осуществить работы по переустройству и (или) перепланировке и иные

работы   в   соответствии   с    представленным       проектом (проектной

документацией);

     -  осуществить  работы  в  установленные  сроки  и   с   соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Результат предоставления муниципальной услуги прошу 1:

направить в форме электронного документа в личный кабинет на ЕПГУ/РПГУ (при наличии)
выдать на бумажном носителе при личном обращении в орган, предоставляющий муниципальную услугу, либо в МФЦ, расположенный по адресу:_
направить на бумажном носителе на почтовый адрес:
в виде электронного документа, направленного посредством электронной почты

     Подписи лиц, подавших заявление:

_________________________________________________________________________

               (подпись, дата, расшифровка подписи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Документы представлены на приеме 2 "___" ____________ 20_ г.

     Входящий номер регистрации заявления 2 _________________________

     Выдана расписка в получении документов 2 "___" ___________ 20_ г.

___________________________________________________ _________________

      (ФИО должностного лица, принявшего заявление)    (Подпись)

     Расписку получил "___" ____________ 20_ г. ________________________

                                                 (подпись заявителя)

_____________________________

     1. Указывается один из перечисленных способов.

     2. Заполняется должностным лицом, принявшим заявление.