Приложение 3

Приложение 3
к постановлению Правительства
Удмуртской Республики
от 29 декабря 2023 г. N 893

"УТВЕРЖДЕНА
постановлением Правительства
Удмуртской Республики
от 31 августа 2023 г. N 583

Форма

Министру транспорта и дорожного хозяйства Удмуртской Республики

Заявление
о получении выписки из регионального реестра перевозчиков легковым такси на территории Удмуртской Республики

Прошу предоставить выписку из регионального реестра перевозчиков легковым такси на территории Удмуртской Республики в отношении:

Полное и сокращенное (при наличии) наименование юридического лица на русском языке/ фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя или физического лица
ОГРН/ОГНИП
ИНН
Номер телефона
Адрес электронной почты (при наличии)
Способ получения выписки	в форме электронного документа; на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении; иным способом

Дополнительные сведения для физических лиц (заполняются уполномоченным должностным лицом Министерства при получении заявления на бумажном носителе):

дата рождения;

вид документа;

гражданство;

серия, номер и дату выдачи документа;

кем выдан и каким органом выдан документ;

место рождения;

СНИЛС.

К заявлению о получении выписки из реестра перевозчиков легковым такси прилагаются следующие документы (отметить):

доверенность представителя заявителя, выданная в соответствии с гражданским законодательством (в случае обращения представителя).

"____" _____________ 20___ года

	/
(подпись)		(расшифровка подписи).".