Приложение 2

Приложение 2
к постановлению Правительства
Удмуртской Республики
от 29 декабря 2023 г. N 893

"УТВЕРЖДЕНА
постановлением Правительства
Удмуртской Республики
от 31 августа 2023 г. N 583

Форма

Министру транспорта и дорожного хозяйства Удмуртской Республики

Заявление
об аннулировании действия разрешения на осуществление деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси на территории Удмуртской Республики

Прошу аннулировать разрешение на осуществление деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси на территории Удмуртской Республики:

Полное и сокращенное (при наличии) наименование юридического лица на русском языке/ фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя или физического лица
Адрес места нахождения/адрес места жительства
ОГРН/ОГНИП
ИНН
Номер телефона
Адрес электронной почты (при наличии)
Номер записи в региональном реестре перевозчиков легковым такси
Способ направления уведомлений о решениях	в форме электронного документа; на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении; иным способом

Дополнительные сведения для физических лиц (заполняются уполномоченным должностным лицом Министерства при получении заявления на бумажном носителе):

дата рождения;

вид документа;

гражданство;

серия, номер и дату выдачи документа;

кем выдан и каким органом выдан документ;

место рождения;

СНИЛС.

К заявлению об аннулировании разрешения прилагаются следующие документы (отметить):

доверенность представителя заявителя, выданная в соответствии с гражданским законодательством (в случае обращения представителя).

"____" _____________ 20___ года

	/
(подпись)		(расшифровка подписи).".