Приложение

Приложение
к изменениям, вносимым
в постановление Правительства
Амурской области
от 12.02.2013 N 38

                                  Форма                                  

           заявления об оказании бесплатной юридической помощи           

                                  _______________________________________

                                  (наименование участника государственной

                                   системы бесплатной юридической помощи

                                      на территории Амурской области)

                                  от ____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                  проживающего по адресу: _______________

                                  _______________________________________

                                  телефон: ______________________________

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  21.11.2011 N 324-ФЗ "О

бесплатной  юридической помощи в Российской Федерации" и Законом Амурской

области  от 11.09.2012 N 81-ОЗ "Об отдельных вопросах оказания бесплатной

юридической    помощи   в  Амурской  области"  прошу  оказать  бесплатную

юридическую помощь в виде (нужное отметить галочкой (V):

правового консультирования в устной форме
правового консультирования в письменной форме
составления заявлений, жалоб, ходатайств, запросов и других документов правового характера (за исключением возражений, заявлений, жалоб, направляемых в суд)
составления возражений, заявлений, жалоб, направляемых в суд
представления интересов в суде
представления интересов в государственных и муниципальных органах, организациях

по вопросу ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Бесплатную  юридическую  помощь оказать по месту нахождения адвоката

(адвокатского   образования)/  месту  жительства,  месту  пребывания  или

фактического проживания гражданина (нужное подчеркнуть).

     В  соответствии  со  статьей 9  Федерального  закона  от  27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных" даю согласие на автоматизированную, а

также  без  использования средств автоматизации обработку и использование

моих    (моего    доверителя,   доверенного  лица)  персональных  данных,

содержащихся  в  настоящем  заявлении  и прилагаемых к нему документах, с

целью оказания бесплатной юридической помощи.

     К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) _________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Подтверждаю достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении.

__________________                              _________________________

      (дата)                                           (подпись)