Приложение N 2. Бланк заявления о включении в перечень участников специальной военной операции, члена (членов) семьи погибших (умерших) участников специальной военной операции, имеющих право на первоочередное предоставление земельного участка в собственность бесплатно

Приложение N 2
к административному регламенту

                                                        (бланк заявления)

Администрация Голышмановского городского округа

Сведения о заявителе

1.

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Вид документа, удостоверяющего личность

Серия и номер

Дата выдачи

Кем выдан

2.

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Вид документа, удостоверяющего личность

Серия и номер

Дата выдачи

Кем выдан

3.

Почтовый адрес

Телефон для связи

Адрес электронной почты

Дополнительный адрес электронной почты или (и) номер телефона для связи <1>

СНИЛС

4.

Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя)

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Телефон для связи

Номер и дата выдачи доверенности

5.

Категория граждан, к которой относится заявитель

Категория граждан

Удостоен звания Героя Российской Федерации

Награжден орденом Российской Федерации за заслуги, проявленные в ходе участия в специальной военной операции

Военнослужащий, являющийся ветераном боевых действий (далее - участник специальной военной операции)

Лицо, заключившее контракт о пребывании в добровольческом формировании, содействующем выполнению задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации, являющееся ветераном боевых действий (далее - участник специальной военной операции)

Лицо, проходящее (проходившее) службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации и имеющее специальное звание полиции и являющееся ветераном боевых действий (далее - участник специальной военной операции)

Член (члены) семьи (супруга/супруг, дети, родитель/родители) участника специальной военной операции, погибшего (умершего) вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных им в ходе участия в специальной военной операции

6.

Супруга (супруг) состоявшая (состоявший) в зарегистрированном браке с участником специальной военной операции, погибшим (умершим) вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных им в ходе участия в специальной военной операции <2>

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Вид документа, удостоверяющего личность

Серия и номер

Дата выдачи

Кем выдан

7.

Родители (родитель) участника специальной военной операции, погибшего (умершего) вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных им в ходе участия в специальной военной операции <3>

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Вид документа, удостоверяющего личность

Серия и номер

Дата выдачи

Кем выдан

Иные сведения

8.

Прошу включить в перечень участников специальной военной операции, члена (членов) семьи погибших (умерших) участников специальной военной операции, имеющих право на первоочередное предоставление земельного участка в собственность бесплатно

9.

Наличие инвалидности у участника специальной военной операции

Наличие в составе семьи участника специальной военной операции инвалида

Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения (для детей)

Наличие инвалидности у члена (членов) семьи погибшего (умершего) участника специальной военной операции

Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения (для детей)

10.

Способ предоставления результатов рассмотрения заявления:

в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении

в виде бумажного документа, который направляется уполномоченным органом заявителю посредством почтового отправления по адресу:

11.

Способ уведомления о результатах рассмотрения заявления <4>:

12.

Примечание <5>:

13.

К заявлению прилагаются: 1. ___________________________________________ на _____ л. в 1 экз.; 2. ___________________________________________ на _____ л. в 1 экз.; 3. ___________________________________________ на _____ л. в 1 экз.; 4. ___________________________________________ на _____ л. в 1 экз.

14.

Подпись

Дата

____________________/ (Подпись)

_______________________ (Инициалы, фамилия)

"__"_______ г.

____________________/ (Подпись)

_______________________ (Инициалы, фамилия)

_____________________________

     <1>  Указывается  в  качестве дополнительного способа информирования

заявителя.

     <2>  Заполняется  в  случае  подачи  заявления  супругой  (супругом)

состоявшей    (состоявшим)    в  зарегистрированном  браке  с  участником

специальной   военной  операции,  погибшим  (умершим)  вследствие  увечья

(ранения,  травмы,  контузии)  или  заболевания,  полученных  им  в  ходе

участия в специальной военной операции.

     <3>  Заполняется  в  случае  подачи заявления родителями (родителем)

участника  специальной  военной операции, погибшего (умершего) вследствие

увечья  (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных им в ходе

участия в специальной военной операции.

     <4>    Указывается    способ    уведомления  о  результате  оказания

государственной    услуги    (по    телефону,    посредством  направления

электронного сообщения).

     <5> Заполняется по желанию заявителя.