Приложение N 1. Бланк заявления о предоставлении земельного участка в собственность бесплатно

Приложение N 1
к административному регламенту

                                                        (бланк заявления)

Администрация Голышмановского городского округа

Сведения о заявителе

1.

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Вид документа, удостоверяющего личность

Серия и номер

Дата выдачи

Кем выдан

2.

Почтовый адрес

Телефон для связи

Адрес электронной почты

Дополнительный адрес электронной почты или (и) номер телефона для связи <1>

СНИЛС

3.

Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя)

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Телефон для связи

Номер и дата выдачи доверенности

4.

Категория граждан, к которой относится заявитель

Категория граждан

Удостоен звания Героя Российской Федерации

Награжден орденом Российской Федерации за заслуги, проявленные в ходе участия в специальной военной операции

Военнослужащий, являющийся ветераном боевых действий (далее - участник специальной военной операции)

Лицо, заключившее контракт о пребывании в добровольческом формировании, содействующем выполнению задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации, являющееся ветераном боевых действий (далее - участник специальной военной операции)

Лицо, проходящее (проходившее) службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации и имеющее специальное звание полиции и являющееся ветераном боевых действий (далее - участник специальной военной операции)

Члены семьи (супруга/супруг, дети, родитель/родители) участника специальной военной операции, погибшего (умершего) вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных им в ходе участия в специальной военной операции

5.

Супруга (супруг) состоявшая (состоявший) в зарегистрированном браке с участником специальной военной операции, погибшим (умершим) вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных им в ходе участия в специальной военной операции <2>

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Вид документа, удостоверяющего личность

Серия и номер

Дата выдачи

Кем выдан

6.

Дети участника специальной военной операции, погибшего (умершего) вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных им в ходе участия в специальной военной операции, в возрасте до 18 лет (включая усыновленных, пасынков и падчериц), совместно проживающие с супругой (супругом) <2>

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата рождения

7.

Родители (родитель) участника специальной военной операции, погибшего (умершего) вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных им в ходе участия в специальной военной операции <3>

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Вид документа, удостоверяющего личность

Серия и номер

Дата выдачи

Кем выдан

8.

Место жительства участника специальной военной операции (члена (членов) семьи (супруги/супруга, детей, родителя/родителей) погибшего (умершего) участника специальной военной операции) <4>

Иные сведения

9.

Прошу предоставить земельный участок в собственность бесплатно

10.

Цель использования земельного участка

Для индивидуального жилищного строительства

Для ведения личного подсобного хозяйства в границах населенного пункта

Для садоводства

11.

Наличие инвалидности у участника специальной военной операции

Наличие в составе семьи участника специальной военной операции инвалида

Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения (для детей)

Наличие инвалидности у члена (членов) семьи погибшего (умершего) участника специальной военной операции

Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения (для детей)

Отсутствие инвалидности

12.

Способ предоставления результатов рассмотрения заявления:

в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении

в виде бумажного документа, который направляется уполномоченным органом заявителю посредством почтового отправления по адресу:

13.

Способ уведомления о результате оказания государственной услуги <5>:

14.

Примечание <6>:

____________________________ (Подпись)

_____________________________ (Инициалы, фамилия)

15.

К заявлению прилагаются: 1. ________________________________________ на _____ л. в 1 экз.; 2. ________________________________________ на _____ л. в 1 экз.; 3. ________________________________________ на _____ л. в 1 экз.; 4. ________________________________________ на _____ л. в 1 экз.

16.

Подпись

Дата

__________________/ (Подпись)

________________________ (Инициалы, фамилия)

__________________/ (Подпись)

________________________ (Инициалы, фамилия)

"__" _________ г.

_____________________________

     <1>  Указывается  в  качестве дополнительного способа информирования

заявителя.

     <2>  Заполняется  в  случае  подачи  заявления  супругой  (супругом)

состоявшей    (состоявшим)    в  зарегистрированном  браке  с  участником

специальной   военной  операции,  погибшим  (умершим)  вследствие  увечья

(ранения,  травмы,  контузии)  или  заболевания,  полученных  им  в  ходе

участия в специальной военной операции.

     <3>  Заполняется  в  случае  подачи заявления родителями (родителем)

участника  специальной  военной операции, погибшего (умершего) вследствие

увечья  (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных им в ходе

участия в специальной военной операции.

     <4>  Под  членами  семьи  погибшего (умершего) участника специальной

военной  операции  понимаются лица, указанные в части 1.1 статьи 1 Закона

Тюменской    области  от  21.06.2018  N 55  "О  предоставлении  земельных

участков отдельным категориям граждан в собственность бесплатно".

     <5>    Указывается    способ    уведомления  о  результате  оказания

государственной    услуги    (по    телефону,    посредством  направления

электронного сообщения).

     <6> Заполняется по желанию заявителя.