Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Администрации города
Новый Уренгой
от 05.02.2024 N 47

                                       Начальнику Управления по труду

                                       и социальной защите населения

                                       Администрации города Новый Уренгой

                                       от _______________________________

                                                    (фамилия)

                                       __________________________________

                                                      (имя)

                                       __________________________________

                                             (отчество (при наличии)

                                       Место жительства (регистрации) ___

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       Место проживания _________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       Документ, удостоверяющий личность

                                       серия __________ N _______________

                                       выдан ____________________________

                                       __________________________________

                                       Телефон __________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

           О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ МАТЕРИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ

     Прошу  Вас  предоставить муниципальную услугу по выплате ежемесячной

материальной помощи (нужное отметить галочкой):

+-+

+-+ - инвалиду Великой Отечественной войны;

+-+

+-+ - участнику Великой Отечественной войны;

+-+

+-+ - бывшему несовершеннолетнему узнику фашистских концлагерей.

Банковские реквизиты: ___________________________________________________

Расчетный счет заявителя: _______________________________________________

К заявлению прилагаю:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

Результат   предоставления    муниципальной   услуги   прошу   направлять

посредством:

+-+

+-+ личного получения в Уполномоченном органе;

+-+

+-+ заказного письма по адресу: _________________________________________

________________________________________________________________________;

+-+

+-+ по адресу электронной почты: _______________________________________;

+-+

+-+ по номеру телефона: ________________________________________________.

Информацию    о   ходе    предоставления   муниципальной   услуги   прошу

направлять:

+-+

+-+ по адресу электронной почты: _______________________________________;

+-+

+-+ смс-информированием по номеру телефона: ____________________________.

     В  период  получения муниципальной услуги согласен(-на) на уточнение

моих  персональных  данных  при  проведении  сверки  с  данными различных

органов  государственной  власти,  иных  государственных органов, органов

местного  самоуправления,  а  также  юридических  лиц  независимо  от  их

организационно-правовых форм и форм собственности.

     Ознакомлен(-а)  с  информацией  о  том,  что  в  любое  время вправе

обратиться  с  письменным  заявлением  о  прекращении действия настоящего

согласия.

___________________

     (подпись)

     Обязуюсь  сообщать об обстоятельствах, влияющих на изменение размера

получения  муниципальной  услуги,  а  также  об обстоятельствах, влекущих

прекращение предоставление муниципальной услуги.

___________________

     (подпись)

     Несу  полную  ответственность  за  достоверность представленных мной

сведений, а также документов, в которых они содержатся

___ _______________ 20___  _______________  _____________________________

                              (подпись)        (расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы ___________________________________________________

Принял
Дата приема заявления	Подпись специалиста

_________________________________________________________________________

                             (линия отреза)

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы ___________________________________________________

Принял
Дата приема заявления	Подпись специалиста