Приложение N 9

Приложение N 9
к приказу
Департамента здравоохранения
Томской области
от 05.02.2024 N 14

"Приложение N 5
к Порядку определения объема и условий
предоставления субсидии из областного
бюджета областным государственным
бюджетным и автономным учреждениям,
подведомственным Департаменту
здравоохранения Томской области,
на приобретение автомобилей в соответствии
со стандартом оснащения отделения выездной
патронажной паллиативной медицинской
помощи взрослым и легковых автомашин
в соответствии со стандартом оснащения
отделения выездной патронажной
паллиативной медицинской помощи детям

Форма

Отчет
о достижении значения результата предоставления субсидии на приобретение автомобилей в соответствии со стандартом оснащения отделения выездной патронажной паллиативной медицинской помощи взрослым и легковых автомашин в соответствии со стандартом оснащения отделения выездной патронажной паллиативной медицинской помощи детям
на ___________20__г.
______________________________________________
(наименование получателя субсидии)

по соглашению от ______________ 20__ года N ___

Наименование субсидии	Значение результата предоставления субсидии, единица измерения
		Плановое значение, кол-во ед.	Фактическое значение, кол-во ед.
Субсидия на приобретение автомобилей в соответствии со стандартом оснащения отделения выездной патронажной паллиативной медицинской помощи взрослым и легковых автомашин в соответствии со стандартом оснащения отделения выездной патронажной паллиативной медицинской помощи детям	Количество единиц приобретенного автомобильного транспорта в медицинские организации, оказывающие паллиативную медицинскую помощь

Руководитель организации	___________	_______________________
	(подпись)	(расшифровка подписи)"
Руководитель финансово-экономической службы	___________	_______________________
	(подпись)	(расшифровка подписи)"
Главный бухгалтер	___________	_______________________
	(подпись)	(расшифровка подписи)"

Исполнитель (ФИО, номер телефона)"